Виды лечения рака желудка  

• Что такое рак желудка?  Факторы риска?

•  Симптомы рака желудка

• Виды рака желудка

• Возможна ли ранняя диагностика и скрининг рака желудка? Что такое эндоскопия? 

• Стадии рака желудка

• Как лечат рак желудка?

• Хирургия рака желудка

• Химиотерапия и таргетная терапия при раке желудка

• Радиотерапия при раке желудка

• Иммунотерапия при раке желудка

•  Гипертермия при раке желудка

Что такое рак желудка? Причины рака желудка - факторы риска?

Желудок - это орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. 

Пища, проходящая через пищевод, опускается в желудок на уровне диафрагмы, дыхательной мышцы, отделяющей живот от груди. 

Желудок представляет собой мешкообразный орган, который удерживает и смешивает питательные вещества с желудочным соком, чтобы начать пищеварение.

Стенки желудка имеют 5 слоев. Чем на более глубоких слоях возникает опухоль, тем сложнее излечиться от болезни.5 слоев стенки желудка считают изнутри наружу.

Самый внутренний слой называется слизистой оболочкой. Именно здесь производится желудочный сок и желудочная кислота, опухоль желудка начинает развиваться чаще всего в этом слое.

Следующий слой — это подслизистая оболочка нижнего слоя слизистой.

Muscularis propia, представляет собой толстый мышечный слой, перемещает и смешивает экстракты желудка.

Наружные 2 слоя субсероза и серозных оболочки обволакивают желудок.

Что такое рак желудка?

Аденокарцинома желудка  наиболее распространенный вид рака желудка и состоит из клеток, расположенных на поверхности желудка (цилиндрический эпителий). Основным фактором риска развития рака желудка является бактериальная инфекция спирального типа (Helicobacter pylori) Антибиотикотерапия может минимизировать риск рака.

Опухоль желудка, часто начинает свое развитие на слизистой оболочке, постепенно развиваясь на наружные слои. 

Рак желудка, имеет тенденцию медленного развития в течение многих лет, создает изменения в слизистой оболочке желудка, прежде чем заболевание начнет активно себя проявлять. Первоначальные изменения редко дают симптомы и часто остаются незамеченными.

Опухоль развивающаяся в разных слоях рака желудка, может вызывать различные симптомы. Изменения в течении болезни будут влиять на варианты лечения.

Рак желудка может распространяться по-разному. Опухоль может развиваться вдоль стенки желудка и в близлежащих органах, также может распространяться на близлежащие лимфатические узлы и впоследствии на лимфатическую систему. На поздней стадии опухоль желудка может распространиться на печень, легкие и кости через кровоток. В этом случае течение болезни не очень многообещающе.

Статистика рака желудка.

В Турции рак желудка один из наиболее распространенных видов рака ( на 5-ом месте у мужчин, и на  6-ом у женщин). Средний возраст 57 лет. За последние 50 лет во всем мире уменьшилось заболеваний раком желудка и количество смертей, связанных с раком желудка. Причина снижения; усовершенствования лечения, улучшением условий жизни и увеличением потребления свежих фруктов и овощей в пищу.

Существует тесная связь между раком желудка и возрастом. Заболеваемость раком желудка увеличивается после 30 лет и достигает пика в возрасте 70 лет. Риск развития рака желудка за всю жизнь человека составляет примерно 1 из 116.

Причины возникновения рака желудка - факторы риска?

Некоторые факторы риска развития рака желудка:

• Пол : Рак желудка чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

• Возраст : после 50 лет наблюдается серьезное увеличение рака желудка. 

•  Этническая принадлежность. Рак желудка чаще встречается у испанцев, африканцев и жителей тихоокеанских островов.

• Бактериальная инфекция. Бактериальная инфекция , называемая Helicobacter pylori (H. pylori), одна из основных причин рака желудка. 

•  Лимфома желудка. Люди, которых лечили от лимфомы желудка, известной как лимфома MALT, имеют повышенный риск развития аденокарциномы в желудке. Вероятно, это связано с инфекцией, вызванной бактерией H. Pylori.

• Питание: увеличение риска рака желудка прямо пропорционально потреблению маринованных овощей, соленой рыбы, мясных продуктов, копченостей. Свежие фрукты и овощи, потребляемые в изобилии, снижают риск рака желудка.

• Употребление табака: Курение удваивает риск рака желудка.

• Избыточный вес или ожирение: избыточный вес или ожирение является возможной причиной образования опухоли в верхней части желудка.

• Пернициозная анемия (злокачественная анемия) : это заболевание возникает, когда желудок не вырабатывает достаточное количество белка для поглощения витамина B12 из пищи. 

• Болезнь Мене́трие (хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит : редкое заболевание может привести к изменениям в желудке, которые могут вызвать рак.

• Влияние группы крови. По неизвестной причине люди с группой крови А имеют более высокий риск развития рака желудка.

• Наследственный синдром рака: синдром представляет собой комбинацию симптомов. Ряд синдромов, возникающих при наследственных генных изменениях (мутациях) в семье, может увеличить риск рака желудка. Эти синдромы:
• Наследственный диффузный рак желудка
• Наследственный не полипный колоректальный рак
• Общий аденоматозный полипоз (ФАП)
• Синдром наследственного рака молочной железы и яичников
• Синдром Ли-Фраумени
• Синдром Петца-Йегерса
• Некоторые типы полипов желудка: полипы развиваются на стенке желудка и являются доброкачественными. Большинство полипов не увеличивают риск рака желудка. Но аденоматозные полипы или аденомы иногда преходят в злокачественные опухоли желудка.  
•  Вирус Эпштейна-Барра : вирус вызывает «моно» инфекционный мононуклеоз. Пока не ясно, является ли  вирус, присутствующий почти у всех взрослых в какой-то момент их жизни, причиной рака желудка. Тем не менее, вирус был обнаружен в раковых клетках желудка.
• Воздействие некоторых видов работ : люди, работающие в угольной, металлургической и резиновой промышленности, имеют высокий риск развития рака желудка.
• Слабый иммунитет. Люди с иммунными проблемами, называемыми общей вариабельной иммунной недостаточностью (CVID), имеют высокий риск развития рака желудка.  Организм уязвим для инфекций, риск развития рака желудка и лимфомы увеличивается.

Уменьшает ли использование аспирина риск возникновения рака желудка?

Использование лекарств, таких как аспирин, может снизить риск рака толстой кишки и желудка. Большинство врачей считают, что это дает дополнительное преимущество в снижении риска развития рака у пациентов, использующих эти препараты для других проблем со здоровьем, таких как кальцификация. 

Симптомы рака желудка

Потеря веса и хронические боли в животе наиболее распространенные симптомы. Анорексия, тошнота, боль в животе, быстрое насыщение и / или затрудненное глотание, вызванные опухолью, приводят к потере веса.

• Потеря аппетита
• Боль в области живота
• Чувство сытости после употребления небольшого количества пищи
• Изжога или расстройство желудка
• Тошнота
• Кровавая или бескровная рвота
• Отек или накопление жидкости в животе

Вышеуказанные симптомы могут быть вызваны раком желудка или другими заболеваниями, такими как гастрит, язва желудка, рефлюксная болезнь. Поэтому, если у вас есть одна или несколько из этих жалоб, не проходит или усиливаются обратитесь к гастроэнтерологу.

Виды рака желудка?

Аденокарцинома желудка

Большинство случаев рака желудка являются аденокарциномой. Желудочно-кишечные стромальные опухоли, лимфомы и карциноидные опухоли, называемые GIST, гораздо более редкие опухоли желудка. 

Возможна ли ранняя диагностика и скрининг при раке желудка? Что такое эндоскопия? 

Рак желудка редко проявляет симптомы на ранних стадиях. По этой причине очень трудно обнаружить рак желудка на ранней стадии. 

История болезни и физикальное обследование при раке желудка

Если есть основания подозревать рак желудка, ваш врач задаст вопросы о факторах риска, состоянии здоровья и симптомах.

Верхняя эндоскопия желудка -  EUS.  Эндоскоп в виде тонкой трубки с маленькой видеокамерой и подсветкой, вводят через горло пациента. По мере опускания эндоскопа исследуется первая часть пищевода, желудка и тонкой кишки. Если  будет обнаружен не обычный участок, с помощью эндоскопа берут образец ткани (биопсия). 

Практика биопсии при раке желудка. Единственный способ выяснить, есть ли ракoвые образования в подозрительной области, это биопсия. Образец ткани, взятый из аномального участка, исследуют в лаборатории.

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании (EUS), используемом для некоторых возможных видов опухолей желудка в глубине стенки желудка, образец биопсии берется изнутри стенки желудка с помощью тонкой перфорированной иглы.

В случае, если опухоль распространилась, также можно выполнить биопсию ближайших лимфатических узлов или других частей тела.

Применение эндоскопического ультразвука (EUS) при раке желудка: при ультразвуковом исследовании звуковые волны используют для отображения соответствующего органа. Во время эндоскопии визуализация происходит с помощью зонда, исследуются слои стенки желудка, близлежащие лимфатические узлы и другие структуры, расположенные непосредственно за желудком.

КТ (компьютерная томография) желудка: для этого теста используется специальное рентгеновское устройство, которое снимает изображения под разными углами. Компьютер объединяет изображения, взятые из соответствующей области, в изображения поперечного сечения. КТ показывает, где находится опухоль желудка. 

ПЭТ-КТ при раке желудка (позитронно-эмиссионная томография) : для скрининга пациенту внутривенно вводится специальный тип радиоактивной глюкозы. Со временем глюкоза накапливается на раковых очагах. 

ПЭТ КТ, показывает есть ли распространение на другие части тела за пределами желудка, где хирургическое вмешательство не вариант лечения.

Рентгенография грудной клетки при раке желудка: этот скрининговый тест используется для выявления распространения в легкие.  Помогает в диагностике, если есть проблемы с легкими и сердцем. Если проведена  компьютерная томография, этот тест не нужен.

Лабораторные тесты: анализы крови, называемые полным анализом крови, для изучения анемии (низкий уровень эритроцитов, которые могут вызвать кровотечение), анализы крови, чтобы определить, распространился ли рак на печень и есть ли кровь в стуле.

Стадии рака желудка

Стадия рака желудка определяется по результатам физического осмотра и теста (клиническая стадия) или по результатам теста и хирургического вмешательства (патологическая стадия).  После стадии 0 (рак отсутствует во внутреннем слое клетки желудка), стадии выражаются от I до IV (1-4) с использованием римских цифр. 

Чем ниже число, тем меньше распространен рак. Большие числа, такие как IV, относятся к поздней стадии рака.

Стадия 0: опухолевые клетки ограничиваются поверхностью клеточного слоя в желудке, называемой эпителием.

Стадия IA: опухоль продвинулась ниже поверхности клеточного слоя, но не проникла в мышечную стенку, и не распространилась на лимфатические узлы или отдаленные части тела.

Стадия IB: опухоль обнаружена ниже поверхности клеточного слоя, и распространилась на 1-2 лимфатических узла или продвинулась к мышцам стенки желудка без распространения на регионарные лимфатические узлы или отдаленные области.

Стадия II: затронуты в 3 или более лимфатических узла, мышца стенки желудка и 1-6 лимфатических узлов; или опухоль продвинулась к внешнему слою желудка, не распространяясь на лимфатические узлы

Стадия III: опухоль распространилась на близлежащие органы и / или региональные лимфатические узлы.

Стадия IIIA: опухоль в мышцах стенки желудка и затронуты 7 или более лимфатических узлов; продвигается к правой стороне последнего слоя желудка и 3-6 лимфатических узлов или к внешнему слою желудка и 1-2 лимфатическим узлам.

Стадия IIIB: опухоль находится рядом с последним слоем желудка и затронуты 7 или более лимфатических узлов; опухоль не распространилась на самый наружный слой желудка и 3-6 лимфатических узлов или близлежащих органов

Стадия IIIC: Опухоль обнаружена в самом внешнем слое желудка, затронуто 7 или более лимфатических узлов или опухоль обнаружена в близлежащих органах и в 3 или более лимфатических узлах.

Стадия IV: Распространение на отдаленные части тела.

Как лечат рак желудка?

Хирургия опухолей желудка

Хирургическое вмешательство при раке желудка важная часть лечения. В зависимости от типа и стадии рака цель хирургического вмешательства, удалить максимальное количество пораженного участка.

Хирургическое вмешательство предотвращает связанное с опухолью кровотечение или закупорку желудка, даже если опухоль распространилась на большую площадь, которую невозможно полностью удалить, проводят паллиативное хирургическое вмешательство, которое предотвращает или облегчает симптомы.

3 основных типа хирургических операций при раке желудка:

1. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки при раке желудка

Резекция — это хирургическое удаление части органа или опухоли. В этой операции рак удаляется через эндоскоп (длинная гибкая трубка проходит через горло и опускается в желудок). Эндоскопическую хирургию проводят при малых поражениях желудка.

2. Субтотальная (частичная) гастрэктомия при раке желудка

Частичную гастрэктомию проводят только в том случае, если опухоль находится только в нижней или верхней части желудка. Иногда вместе с частью желудка удаляют близлежащие лимфоузлы, часть тонкой кишки. Питание после такой операции не осложнено.

3. Общая гастрэктомия и D2 диссекция

Тотальную гастрэктомию с D2 диссекцией проводят в случаях если опухоль распространилась за пределы желудка. Общую гастрэктомию проводят чаще на верхнюю часть желудка, в некоторых случаях желудок удаляют полностью с регионарными лимфоузлами, частью селезенки и пищевода, кишечника, поджелудочной железы и других близлежащих органов. Кончик оставшейся части пищевода соединяют с тонкой кишкой. 

Пациенты после тотальной гастрэктомии   должны питаться часто и понемногу.

Наименее травматичной гастрэктомией считается операция проведенная лапароскопическим методом.

Химиотерапия и таргетная терапия при раке желудка. 

Химиотерапию при раке желудка проводят как до, так и после операции. Предоперационная химиотерапия необходима для уменьшения опухоли, послеоперационная химиотерапия, чтобы убить раковые клетки, которые слишком малы, чтобы их можно было увидеть, при раке желудка химиотерапию обычно назначают вместе с послеоперационной радиотерапией терапией.

Так же химиотерапия, может использоваться в качестве основного лечения рака желудка, распространившегося на отдаленные органы, для облегчения симптомов.

Режимы химиотерапии для лечения рака желудка.

• 5 FU/LV   -  5FU: Florourasıl , LV: Leucoverin
• Capesitabin : Capesitabin ( Xeloda, xeltabin, Capeda)
• CapeOx : Cape: Capesitabin ( Xeloda, xeltabin, Capeda) Ox - Oxaliplatin
• DCF : D- Dosetaxel C- cisplatin, F- flourourasil
• ECF : E- epirubicin , C- cisplatin, F- flourourasil
• ECX : E- epirubicin , C- cisplatin, X- xleloda(Capesitabin)
• EOX : E- epirubicin, O- oxaliplatin , X- xleloda
• FOLFOX : FOL- Leucoverin, F- flourourasil, OX- Oxaliplatin
• FOLFIRI : FOL- Leucoverin, F- flourourasil, İRİ- irinotekan
• FOLFİRİNOX : FOL- Leucoverin, F- flourourasil, İRİ- irinotekan , OX- Oxaliplatin
• Paklitaxel : Paklitaxel :
• S1: Tegafur+ gimerasil+oteracil

Таргетная терапия рака желудка

Her2 рецепторный статус

HER2 обозначают подмножество семейств эпидермальных факторов роста в клеточной мембране, связанных с пролиферацией опухоли и миграцией опухолевых клеток. Вероятность существования при раке желудка составляет 7-20%.

При оценке методом иммуногистохимии (IHC) оценка как 3 (+) означает, что HER2 существует в опухолевой клетке, в то время как в 1 (+) опухолевой клетке HER2 считается отсутствующим. Если появляется 2 (+), то оценивается, существует ли он, с дальнейшим исследованием, методом гибридизации флуоресцентного Insitu (FISH)

Трастузумаб

Трастузумаб (Герцептин), таргетный препарат для HER2, предотвращает передачу сигналов клетки, связывая рецепторы HER2 и предотвращая распознавание и уничтожение иммунными клетками организма путем маркировки раковой клетки. Трастузумаб (Герцептин) назначают совместно с химиотерапией.

 Эндотелиальный фактор роста сосудов - VEGF

 Для развития раковые клетки нуждаются в пище и кислороде в крови. Опухоль проникает в кровеносный сосуд через молекулы VEGF (рецептор фактора роста сосудов) и генерирует сигналы роста. Препараты, разработанные против поверхностных рецепторов, к которым прикреплен VEGF, разрушают сосудистую структуру Кназера и препятствуют ее росту.

(Цирамза)Рамуцирумаб

(Цирамза)Рамуцирумаб воздействует на кровеносные сосуды опухолевого новообразования, подавляя рост и развитие кровеносной системы опухоли. Вследствие прекращения питания злокачественные клетки перестают расти и опухоль регрессирует. Таргетный препарат применяют как в отдельности так и с комбинацией химиотерапии. (Цирамза)Рамуцирумаб вводится внутривенно на протяжении 60 минут, обычно раз в две недели.

Наиболее распространенным побочным эффектом является повышение артериального давления и диарея. Редкими серьезными побочными эффектами являются кровотечение, разрыв кишечника.

Другие целевые агенты

При метастатическом раке желудка бевазизумаб (Алтузан), Сунитиниб (Сутент), Сорафениб (Нексавар), Афлиберцепт (Залтрап), которые подавляют путь VEGF, не были использованы в клинической практике при раке желудка. 

 При исследовании препарата, который является еще одним супрессантом пути VEGF под названием Апатиниб, было выявлено, что он дает дополнительные 1,8 месяца к общей выживаемости при лечении второй линии. Хотя этот препарат активно используется при раке желудка в Китае, он не был введен в действие, поскольку в настоящее время еще не получил одобрения США и Европы.

Добавление таких препаратов, как цетуксимаб (Erbitux), панитумаб (Vectibix), гефитиниб (Iressa), супрессор HER2 лапатиниб при метастатическом раке желудка, не способствовало химиотерапии.

Радиотерапия при раке желудка

Радиотерапия замедляет развитие рака и при распространенных формах рака желудка; снимает такие симптомы, как развитие опухоли, боль, кровотечение и трудности с едой.

Радиотерапия безболезненная процедура, занимает всего несколько минут. Лучевая терапия применяется 5 дней в неделю в течение нескольких недель или месяцев.

Иммунотерапия при раке желудка

Т-лимфоциты, одна из важных клеток нашей иммунной системы, содержат белок, называемый PD1 (запрограммированный белок смерти). Раковые клетки увеличивают выработку белка, называемого PDL1, и соединяются с PD1 в Т-лимфоцитах. Таким образом, Т-клетки пассивируются и не воспринимаются Т-клетками как чужеродные. Препараты, разработанные для предотвращения этой комбинации, называются регуляторами контрольной точки иммунной системы (иммунотерапия). 

В исследованиях эффективности иммунотерапии при раке желудка:

Пембролизумаб : в исследование были включены пациенты с частотой окрашивания PDL1> 1%, у которой был диагностирован метастатический рак желудочно-пищеводного отдела. Среднее время ответа на лечение составило 24 недели, а частота ответа составила 30% в исследовании II фазы, в котором было отобрано 65 пациентов.

Препараты, Nivolumab и Avelumab,  успешны в ранних исследованиях фазы Ib. Хотя необходимо дождаться результатов текущих исследований этих препаратов по клиническому применению при раке желудка, представляется, что будут многообещающие варианты лечения рака желудка.

Исследование, представленное на конгрессе ASCO 2016, было надеждой на лечение метастатического (4-й этап) рака желудка. Согласно результатам этого исследования, антитело, которое является первым в своем классе под названием IMAB362, смогло увеличить среднее время выживания с 8,4 до 13,2 месяцев по сравнению со стандартной химиотерапией.

В этом лечении был нацелен белок под названием claudin-18 (CLDN18.2), который обнаружен в опухолях желудка. Клаудины представляют собой семейство белков, участвующих в плотных соединениях. Пациенты с самой высокой концентрацией этого белка в их опухолях были пациентами, которые получили наибольшую пользу от этого нового лечения.

Согласно результатам европейского исследования FAST II фазы, примерно у половины пациентов с раком желудка 4 стадии содержится большое количество белка CLDN18.2, ожидается, что эти пациенты получат пользу от этой новой целевой терапии антителами.  Заявлено, что этот белок не обнаружен в здоровых тканях желудка.

Препараты, блокирующие EGFR: EGFR - это другой белок, содержащийся в некоторых раковых клетках желудка, который также помогает им расти. Панитумумаб (Vectibix®) - препарат, нацеленный на EGFR, протестированный против рака желудка. Этот препарат уже получил одобрение FDA при лечении некоторых других видов рака.

Гипертермия при раке желудка

Применение гипертермии при раке желудка пока не входит в рутинное лечение. Однако пациенты с раком желудка 4-й стадии (метастатическим) могут выиграть от гипертермии всего тела.

Гипертермия, также известная как тепловая терапия или термотерапия, является дополнительным методом лечения рака, применяемым путем воздействия на ткани тела высокой температурой (между 39 - 44 ° C).

Исследования показали, что высокая температура может повредить или убить раковые клетки, с небольшим повреждением нормальных тканей. Гипертермия может уменьшить опухоль, убивая раковые клетки и повреждая белки и структуру в клетках, делая заметными раковые клетки для иммунной системы.