gallery/онкологи турции
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

 

В Турции рак толстой кишки самый распространенный тип рака после рака легких. Среди онкологии желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки занимает первое место.

 

 Рак толстой кишки встречается наиболее распространен в возрастной группе 60-75 лет. Точная этиология рака толстой кишки неизвестна.

Мы можем разделить основные факторы образования рака толстой кишки на две группы.

Генетические факторы:
а.)  В клинических исследованиях отмечено, что колоректальный рак несколько чаще встречается у близких родственников. Было высказано предположение о существовании гена, который передается по наследству.

 

 Факторы окружающей среды

а.)  Потребление большого количества говядины и животного жира
б.)  Увеличение анаэробной флоры в толстой кишке
с.)  Желчные кислоты являются вторичной причиной образования опухоли
д.)  Питание с недостаточным количеством клетчатки и общим недостаточным количеством питательных веществ.

 

Употребление большого количества красного мяса и жиров, подготавливает почву для развития анаэробной фекальной флоры, прежде всего клостридий и бактериодов. Эти микроорганизмы, которые влияют на жир и желчь, повышают уровень жирных кислот и вторичных желчных кислот в толстой кишке. Хотя жир и желчные кислоты раздражают слизистую оболочку толстой кишки, с одной стороны, они также играют роль в усилении активности других мощных канцерогенов. Нитрозамид, который есть в диетическом мясе, амидов и аминов (канцерогенный эффект был продемонстрирован на экспериментальных животных), также способствует развитию рака кишечника. 

 

 Другие факторы развития опухолей кишечника


а.)  Аденоматозно-ворсинчатые смешанные полипы, локализованные в толстой кишке и прямой кишке, считаются что переобразуются в раковые клетки за короткое время. Согласно исследованиям, заболеваемость раком происходит в 25-30%.
б) Семейный полипоз, синдром Гарднера — это заболевания, которые играют важную роль в формировании рака толстой кишки. Заболеваемость раком до 50%.
в.)  Язвенный и гранулематозный колит факторы, предрасполагающие к раку толстой кишки.
d.)  Заболеваемость раком также отмечалась при общих дивертикулезах толстой кишки

 

 

Патология опухолей 

Макроскопический вид.
Опухоли толстой кишки классифицируют макроскопически следующим образом: 

 

a.) Полипоидные (ProliferatiL vegetan) опухоли. Опухоль внешне похожа на цветную капусту, с зараженной поверхностью, врастающую в просвет кишечника. Опухоль твердая с неровными краями.

Опухоль на ранней стадии имеет тенденцию обвивать кишечник, обструкции встречаются редко. Этот тип опухоли чаще всего наблюдается в толстой кишке и прямой кишке близкой к началу слепой кишки.

 

 б.) Язвенный тип рака кишечника: это форма, которая находится на некротической области и имеет вид типичной злокачественной язвы с краями, поднимающимися наружу. Часто образуется в слепой кишке.


в.) Аннулярный тип рака толстого кишечника (инфильтративный тип): Опухоль не врастает в просвет, глубоко проникает в слои толстой кишки, оборачивает и сужает кишку в виде кольца для салфеток. В некоторых случаях эта инфильтрация также распространяется по толстой кишке, проникая в большую часть просвета и сужая просвет. При этих типах кишечная непроходимость возникает очень рано. Этот макроскопический вид наиболее распространен при опухолях левой кишки.


d.) Мукоидный  (слизистый ) тип рака толстой кишки : это опухоли, образующиеся из слизи, имеют желатиновый вид и большого размера.


д.) множественный рак толстой кишки : в некоторых случаях нет единого очага, и отдельные очаги рака расположены в других областях толстой кишки (синхронный рак).

 

 

Микроскопический вид опухолей толстой кишки
а.) Аденокарцинома: приблизительно 95% опухолей толстой кишки.


б.)  Плоскоклеточный рак встречается реже.


в.) Аденосквамозный рак толстой кишки: микроскопически, он рассматривается как смешанные опухоли, втречается редко.  

 

 

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КИШЕЧНИКА

Локальное распространение: распространение происходит двумя способами.


а.) Распространение внутри органа: опухоль, которая происходит из слизистой оболочки, достигает серозы, проходя через все складки, она также распространяется через просвет. При таком распространении опухоль занимает большую часть толстой кишки.


б.) Распространение на другие органы:
- Опухоли слепой кишки: могут распространяться на тонкую кишку, правый яичник.


Опухоли восходящей ободочной кишки и флексуры гепатика:  могут распространяться на печень и сальник.


Опухоли поперечной ободочной кишки: могут проникать в сальник, желудок и поджелудочную железу.


Опухоли Flexura lienalis: могут проникать в хвост поджелудочной железы и левую почку.


- Нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка: передняя и задняя стенки, образующие опухоли ниже инфильтрата левого яичника, матки, мочевого пузыря.

 

Внутрибрюшинное распространение. 

В результате попадания клеток в серозу, попадающих в брюшину и распространяющихся в брюшине Дугласа, висцеральной и теменной брюшине, в яичниках образуется опухоль Крукенберга.Таким образом, развивается распространенный рак брюшины (Peritonitis Carcinomatosa).

 

Опухоли вплоть до серозных клеток сначала заполняют лимфатическую сеть в стенке толстой кишки опухолевыми клетками, где опухолевые клетки, заполняющие лимфатические сосуды, идут дальше путем пермиации, проникая в эпиколические, параколические (регионарные лимфатические узлы) и промежуточные и в конечном итоге парааортальные лимфатические узлы вдоль сосудов.

 

Распространение через кровь: Метастазы брыжеечного верха могут распространяться на печень, меньше на легкие, кости и яичники.

Рак правой кишки: Диаметр слепой кишки, восходящей ободочной кишки и поперечной ободочной кишки в 2 раза шире нисходящей и сигмовидной ободочной кишки.  В опухолях правой ободочной кишки нет обструкции. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться обструкция типа тонкой кишки в результате инфильтрации локализованных опухолей из слепой кишки с илеоцекальным клапаном. 

 

 Система TNM опухолей толстой кишки:

 

T0: нет клинически очевидной опухоли

T1: слизистая, подслизистая опухоль

T2: мышечная инфильтрированная, серозная опухоль

T3: опухоль заняла все полы толстой кишки

T4: опухоль распространилась из серозы, распространилась на соседние органы

 

N: поражение регионарного лимфатического узла

N0: отсутствие поражения лимфатических узлов

N1: 1–3 вовлечение периколического или периректального лимфатического узла

N2: 4 или более поражения периколического или периректального лимфатического узла

N3: Дистанционное поражение лимфатических узлов (первичные лимфатические узлы)

М: отдаленные метастазы

М0: отдаленных метастазов нет

М1: метастазирование в отдаленные органы

 

Стадия 0 Tiastu N0 M0

Стадия I T1

T2 N0

N0 M0

M0

 

Стадия II T3

T4 N0

N0 M0

M0

 

Стадия III любое значение T

Любое значение Т N1

N2-N3 M0

M0

 

Стадия IV Любой TN M1

 

Система Дюка (модификация Астлера-Коллера):

Стадия A: поражение ограничено слизистой оболочкой.

Стадия B1: проникновение Muscularis propria - лимфатическое поражение отсутствует.

Стадия В2. Опухоль прошла собственную мышечную массу. Нет лимфатического поражения.

Стадия С1: опухоль ограничена в стенке кишечника.

Стадия C2: опухоль распространилась за пределы кишечника и лимфатические узлы положительные.

Стадия D: отдаленные метастазы или поражение соседних органов

 

У этих пациентов наблюдаются постоянные не сильные боли в правой половине живота, также есть жалобы, такие как слабость и расстройство желудка. В течение короткого времени развивается значительная потеря веса. Большинство пациентов страдают анемией. Хотя в стуле нет явного кровотечения (мелены), микроскопически, кровотечение всегда есть. У пациентов наблюдается гипохромная анемия.
Другая особенность опухолей правой толстой кишки заключается в том, что они инфицированы. Поэтому всегда можно пальпировать болезненный отек, температура поднимается до 38,5 градусов в правой ямке подвздошной кости. В частности, инфицированные опухоли вплоть до сероза очень крупные и болезненно пальпируются. 

 

 

 Рак левой ободочной кишки: Просвет левой ободочной кишки узкий, кал имеет  необычную форму, и из-за того, что опухоли, расположенные в левой ободочной кишке, являются более инфильтрирующими и забивают просвет рано, они дают другие симптомы, чем опухоли правой ободочной кишки.

 

 При опухолях толстой кишки диаметр стула уменьшается, вплоть до толщины карандаша. Пациент часто нуждается в дефекации, нарушается нормальный паттерн дефекации пациента: иногда стул, который накапливается в проксимальной части обструкции, раздражается в результате секреции и слизи слизи, и возникает внезапное болезненное выделение (симптом Кенига). 

 

Иногда в результате обструкции опухоли и стула может возникнуть полная кишечная непроходимость. Если илеоцекальный клапан связанн с опухолью и обструкцией левой ободочной кишки, может развиться перфорация слепой кишки в результате чрезмерного растяжения: диастатическая перфорация.

Опухоли левой толстой кишки не вызывают большой боли. В запущенных случаях наблюдается постоянная боль. 

Макроскопическое и микроскопическое кровотечение может возникать при опухолях левой кишки. Кровотечение в основном темно-красное и загрязнено калом. Анорексия, слабость, потеря веса и анемия также могут наблюдаться в опухолях левой кишки.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

 

Независимо от локализации при раке толстой кишки, основным лечением является хирургическое вмешательство. Чтобы хирургическое вмешательство было успешным, необходимо очень хорошо подготовить пациента к операции.

 

 В этой подготовке;

A- Общая подготовка пациента и
B- Подготовка кишечника делится на две части.

 

При наличии анемии необходимо назначить переливание крови, в достаточном объеме для операции и постоперационного периода. Следует контролировать обезвоживание и электролитный баланс. 

 B- состоит из подготовки толстой кишки, механической очистки кишечника и профилактического лечения антибиотиками. В обычном механическом методе очистки кишечника кишку опорожняют слабительными и клизмами за 2–3 дня до операции.  Пациенту назначают водянистую и мягкую диету.

Показано, что профилактическая предоперационная антибиотикотерапия в дополнение к механической очистке значительно снижает риск инфекции после операций на толстой кишке. Например, можно использовать метронидазол и цефалоспорин или аминогликозид первого поколения, или может быть предпочтительным только цефалоспорин второго поколения.

При раке толстой кишки проводится лапоротомия: здесь случаи оцениваются двумя способами в соответствии с результатами исследования.

 

Неоперабельные опухоли: Полное удаление опухоли невозможно в случаях обширного метастазирования и распространения брюшины и печени. В этом случае операцию проводят для удаления обструкции. 

Если опухоль локализована в слепой кишке, восходящей ободочной кишке, на печеночном сгибе и поперечной ободочной кишке, проводят деривационные операции, такие как илеотрансверсостомия или илеосигмостомия и илеопроктостомия при сигмовидной опухоли.

 

Операбельные опухоли толстой кишки: при резекции толстой кишки толстая кишка должна быть зажата от опухоли и толстой кишки с обеих сторон, чтобы предотвратить локальное распространение опухоли, а сосудистая сеть вокруг опухоли должна быть отсечена от опухоли немедленно. Кроме того, после резекции опухоли химиотерапевтический препарат (Фторурацил) непосредственно вводят в кишечник.

 

В зависимости от локализации опухоли возможные варианты хирургических операций:

 

Правая гемиколэктомия + илеотрансверсостомия на опухоли слепой кишки, восходящей ободочной кишки, печеночного сгиба и опухолей начальной части поперечной ободочной кишки.

При поперечных опухолях толстой кишки; поперечная резекция толстой кишки + колоколостомия.

Для нижней полой вены и опухолей нисходящей кишки; левая гемиколэктомия + колоколостомия.

Для опухолей сигмовидной кишки; широкая сигмовидная резекция и колоколостомия.

При опухолях субсекции сигмовидной кишки резекция сигмовидной кишки и сигмоидопроктостомия.

 

При распространении опухоли на соседние органы, такие как желудок, кишечник, селезенка, яичники и мочевой пузырь, органы также должны быть удалены с первичной опухолью.
 

Этот тип хирургического вмешательства действителен для плановых операций.

 

Неотложная операция при раке толстой кишки:

Опухоли толстой кишки могут привести к таким осложнениям, как перфорация, кровотечение или обструкция, что требует экстренной операции.

 Иногда хирург может столкнуться с опухолью толстой кишки во время операции, выполненной по другому диагнозу или причине. В обоих случаях хирург должен выполнить операцию на неподготовленной кишке. 

 

Если опухоль находится в правой ободочной кишке, хирургическое вмешательство — это правосторонняя гемиколэктомия и первичный анастомоз. 

 

Варианты лечения опухолей левой толстой кишки могут быть перечислены следующим образом:

Первичная резекция и анастомоз

Первичная резекция без анастомоза.

В этом методе после резекции наружная колостомия конца проксимального отдела толстой кишки выводится как слизистая фистула дистального отдела толстой кишки (процедура Пауля-Микулича). 

Если дистальный столбик слишком короткий, чтобы выдавливать наконечник, он закрывается и остается в брюшной полости (процесс Гартмана).

Первичная резекция и анастомоз + проксимальная защитная колостома.

Субтотальная колэктомия + илеосигмоидостомия

Проксимальная колостома, скостомия или илеостома.
После операции, в качестве дополнительной терапии, для опухолей B2, C1, C2  стадий по системе Дюка (модификация Астлера-Коллера) должна проводиться химио и радиотерапия.

 

 

Рдиотерапия при раке толстой кишки. Для рака толстой кишки радиотерапию назначают как перед операцией, называемой неоадъювантной радиотерапией, для уменьшния опухоли, для полного удаления большой опухоли. Радиотерапию так же назначают после операции, чтобы разрушить невидимые раковые клетки. Химиотерапия часто проводится одновременно с радиотерапией, для повышения эффективности радиотерапии.

 

Химиорадиотерапия терапия  дает возможность избежать колостомы и уменьшает вероятность рецидива.

Химиотерапия при раке кишечника.

 

Режим химиотерапии, или график, обычно состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. Пациент может получать 1 лекарство за раз или комбинацию разных лекарств, вводимых одновременно. 

 

Ваш онколог может рекомендовать 1 или несколько препаратов в разное время во время лечения. Иногда хемотерапевтические  препараты назначают одновременно с таргетной терапией.

 

  • Капецитабин (Кселода)
  • Фторурацил (5-FU)
  • Иринотекан (Камптосар)
  • Оксалиплатин (Элоксатин)
  • Трифлуридин / типирацил (Lonsurf)

 

Некоторые общие схемы лечения с использованием препаратов включают в себя:

  • 5-FU
  • 5-FU с лейковорином (фолиновой кислотой), витамином, повышающим эффективность 5-FU
  • Капецитабин, оральная форма 5-FU
  • ФОЛЬФОКС: 5-FU с лейковорином и оксалиплатином
  • ФОЛЬФИРИ: 5-FU с лейковорином и иринотеканом
  • Только иринотекан
  • XELIRI / CAPIRI: капецитабин с иринотеканом
  • XELOX / CAPEOX: капецитабин с оксалиплатином

 

Любой из вышеперечисленных с одной из следующих таргетных видов терапии: цетуксимаб (Эрбитукс), бевацизумаб (Авастин) или панитумумаб (Вектибикс).  FOLFIRI можно комбинировать с любой из этих целевых терапий: зив-афлиберцепт (Zaltrap) или рамуцирумаб (Cyramza).

 

 

Таргетная терапия при раке толстой кишки

Таргетная терапия — лечение, которое нацелено на специфические гены, и определенные белки. Таргетная терпия блокирует рост и распространение раковых клеток, не повреждая здоровые клетки.

 

Чтобы подобрать наиболее эффективное лечение, онколог должен дать назначения на исследования определения ген, белков и других факторов в вашей опухоли в генетической лаборатории.

 

Пожилым пациентам таргетная трапия приносит большую пользу чем химиотерапия. Побочных эффектов от таргетной терапии намного меньше, чем от химиотерапии как для пожилых, так и для молодых пациентов.

Антиангиогенная терапия останавливает процесс развития кровеносных сосудов. Раковые опухоли нуждаются в питательных веществах, доставляемых через кровеносные сосуды, цель антиангиогенетической терапии - заставить «голодать» опухоль.

 

Бевацизумаб (Авастин).  Бевацизумаб с комбинацией химиотерапевтических препаратов   увеличивает продолжительность жизни людей с запущенным колоректальным раком. В 2004 году FDA одобрило бевацизумаб наряду с химиотерапией в качестве первого лечения или лечения первой линии при распространенном раке толстой кишки. 2 препарата, схожие с бевацизумабом, бевацизумаб-аву (Мвази) и бевацизумаб-бвзр (Зирабев), одобреные FDA.

 

Регорафениб (Стиварга) препарат используется для лечения людей с метастатическим раком толстой и прямой кишки, которые уже получили ранее химиотерапию.

 

Зив-афлиберцепт (Zaltrap) и рамцирумаб (Cyramza). Эти препараты сочетаемы с химиотерапией FOLFIRI в качестве лечения второй линии при метастатическом раке толстой и прямой кишки.

Ингибиторы эпидермального фактора роста (EGFR). Препараты, которые блокируют EGFR, эффективны для остановки или замедления развития рака кишечника.

 

Цетуксимаб (Эрбитукс). Цетуксимаб -  антитело, полученное из клеток мыши.

 

Панитумумаб (Vectibix). Панитумумаб сделан полностью из человеческих белков и с меньшей вероятностью вызывает аллергическую реакцию, чем цетуксимаб.

 

Цетуксимаб и панитумумаб не работают для опухолей, которые имеют специфические мутации или изменения в гене, называемом RAS. Если опухоль имеет мутированную форму гена RAS, не рекомендуется назначать ингибиторы EFGR. 

FDA рекомендует назначать как цетуксимаб, так и панитумумаб только людям с опухолью с немутантным видом, называемыми генами RAS, дикого типа.

 

 

 

Комбинированная таргетная терапия.  Некоторые опухоли имеют специфическую мутацию, называемую BRAF V600E. Комбинация с использованием ингибитора BRAF кодерафениба (Braftovi) и цетуксимаба подходит для лечения людей с метастатическим колоректальным раком с этой мутацией.

Опухоль-агностическое лечение. Ларотрэктиниб (Витракви) - это тип таргетной терапии, которая не специфична для определенного типа рака, но фокусируется на специфических генетических изменениях, называемых слиянием NTRK . 

 

 

Иммунотерапия при раке толстой кишки

Иммунотерапию, также называют биологической терапией, предназначена для повышения естественной защиты организма от раковых клеток. 

 

 Пембролизумаб (Кейтруда). Пембролизумаб нацелен на PD-1, рецептор опухолевых клеток, предотвращая скрытие опухолевых клеток от иммунной системы. Пембролизумаб используется для лечения метастатического рака толстой кишки, у которого есть молекулярная особенность, называемая микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефектом восстановления несоответствия (dMMR).

 

Ниволумаб (Опдиво). Ниволумаб подходит для лечения больных в возрасте 12 лет и старше с метастатическим колоректальным раком MSI-H или dMMR, после лечения химиотерапией фторпиримидином (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.

 

Комбинация ниволумаба и ипилимумаба.  Комбинация ингибиторов контрольной точки одобрена для лечения больных в возрасте 12 лет и старше с метастатическим колоректальным раком MSI-H или dMMR, при рецидивах после химиотерапии фторпиримидином, оксалиплатином и иринотеканом.

Виды лечения рака полости рта

 

 

Виды лечения рака толстой кишки

 

 

 

Виды лечения рака печени

 

 

 

Лечение рака мочевого пузыря

 

 

 

Лечение рака эндометрия

 

 

 

Лечение рака легких

 

 

 

Лечение опухолей кости

 

 

 

Лечение рака желудка

 

 

 

Лечение рака шейки матки

 

 

 

Лечение опухолей головного мозга

 

 

 

Лечение Неходжкинской лимфомы

 

 

 

Лечение рака поджелудочной железы

 

 

 

Лечение рака щитовидной железы

 

 

 

Лечение меланомы

 

 

 

Лечение лимфомы Ходжкина

 

 

 

Лечение рака яичников

 

 

 

Лечение рака молочной железы

 

 

 

Лечение рака простаты

 

 

 

Лечение рака почки

 

 

 

Лечение рака крови

 

 

 

 
Современные технологии лечения и диагностики

 

 

 

 

Гамма Нож

 

 

 

Кибер Нож 

 

 

 

Радиотерапия 

 

 

 

Томотерапия

 

 

 

MR Linac радиотерапия

 

 

 

Интервенционная радиология

 

 

         Ядерная медицина

 

 

             VATS операция 

 

 

 

Радиоэмболизация опухолей

 

 

 

Химиоэмбилозация опухолей

 

 

 

HİFU терапия при раке простаты 

 

 

 

MIBG сканирование

 

 

 

Трансплантация костного мозга

 

 

 

Трансплантация печени 

 

 

 

Трансплантация почки