gallery/онкологи турции

Рак полости рта и рак губы

 

Опухоль губы требует отдельного рассмотрения, поскольку анамнез отличается от заболевания полости рта. Подавляющее большинство случаев рака полости рта — это плоскоклеточный рак. 

 

Ротовая полость

Рак полости рта может развиваться de novo или из пред злокачественного диспластического поражения, которое клинически проявляется как лейкоплакия, эритроплакия или их комбинация. В обоих случаях значительно хроническое воздействие канцерогенов, таких как табак или алкоголь. 

 

Канцерогенез представляет собой многоэтапный процесс, который включает избыточную экспрессию онкогенов и инактивацию генов-супрессоров опухолей. Ген-супрессор р53 идентифицирован как важный при карциномах полости рта у курильщиков. Присутствие вируса папилломы человека (ВПЧ), который экспрессирует онкопротеин p16 в онкологии полости рта у некурящих, имеет большое значение, так как опухоли обычно встречаются у более молодых пациентов.

 

Заболевание, связанное с ВПЧ, проявляется не так часто в ротовой полости, как в ротоглотке, и, по-видимому, не способствует такому улучшению прогноза. Важность статуса рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) при раке полости рта остается неясной. Избыточная экспрессия связана с плохим прогнозом, статус EGFR не коррелирует с реакцией на целевую молекулярную терапию, такую ​​как цетуксимаб.

 

 При плоскоклеточном раке ротовой полости существует несколько гистологических подтипов с различными прогнозами, такими как веррукозный (лучший прогноз) и базалоидный (худший прогноз) рак. 

 

Оральный плоскоклеточный рак классифицируются в зависимости от степени и в зависимости от нескольких гистопатологических признаков, таких как степень кератинизации, ядерный плеоморфизм, клеточная атипия и митотическая активность. Они делятся на хорошо, умеренно и слабо дифференцированные карциномы. 

 Степень опухоли имеет ограниченную прогностическую ценность из-за неоднородности опухоли и ошибки выборки. 

Показано, что некоторые другие гистопатологические факторы имеют прогностическое значение, такие как толщина опухоли, внеккапсулярное распространение (ECS) узловых метастазов и образцы вторжения. 

Считается, что плоскоклеточный рак языка с толщиной опухоли более 4 мм представляет собой риск> 20% метастатического поражения шейных лимфатическких узлов. 

Экстракапсулярное распространение в шейных лимфатических узлах неизменно связано с повышенным риском локального регионарного рецидива, отдаленными метастазами и снижением выживаемости. Паттерн инвазии при пероральном плоскоклеточном раке, важен для определения прогноза в том смысле, что те опухоли, которые имеют некогезивный инвазивный фронт и / или перинейриальную инвазию, связаны с повышенным риском рецидивов. Таким образом, патологические факторы дополняют классификацию опухоль- лимфоузел узел-метастаз и включены в патологические наборы данных.

 

 

 

 

Рак губы

 

Рак губы является наиболее распространенной злокачественной опухолью, поражающей голову и шею. Его клиническое поведение похоже на рак кожи. Показатели заболеваемости составляют около 13,5 на 100 000 в Океании, 12 на 100 000 в Европе и 12,7 на 100 000 в Северной Америке.  Факторами, которые обычно называют важными при раке губ, являются солнечная радиация, курение табака и вирусы. Около 90 процентов опухолей возникают в нижней губе, 7 процентов - в верхней губе и 3 процента - в устной комиссуре.

Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным гистологическим типом опухоли при раке губ, за которым следует базальноклеточный рак. Наиболее распространенная не слизистая форма рака губы возникает из-за опухолей малых слюнных желез, при этом, в отличие от рака слизистой губы, верхняя губа поражается чаще, чем нижняя.

 

Большинство плоскоклеточного рака  (> 95 процентов) полости рта представлены в виде язв или опухолей. 

Ранние поражения могут быть тонкими и проявляться в виде плоских обесцвеченных участков (лейкоплакия или эритроплакия). Незаживающая язва является наиболее распространенным явлением. Прогрессирующие опухоли могут проявляться инвазией в соседние структуры, вызывая подвижность зубов, тризм, сенсорные изменения, оталгию и образования на шее. Клиническим проявлением рака губы обычно является экзофитное корковое поражение с вариабельной инвазией в нижнюю мышцу (в зависимости от размера первичной опухоли). Смежная губа часто показывает признаки актинического повреждения от солнца, такие как изменение цвета, истончение слизистой оболочки и различные связанные области лейкоплакии. 

 

Клиническое обследование

 

Клиническое обследование важно для выявления новых опухолей и для наблюдения после лечения. Учитывая  важность в диагностике и планировании лечения, должен быть принят системный подход, включающий первичный участок и шею, с оценкой индекса размера опухоли, а также любого потенциального вторжения в местные структуры. 

 

Обследованию должна предшествовать сфокусированная история, чтобы выяснить любые возможные сопутствующие заболевания и социальные обстоятельства, которые могут повлиять на выбор лечения.

 

Визуализация ранней стадии опухолей губы обычно не показана.  Для прогрессирующих опухолей губы (особенно, если они прилипают к прилегающей нижней челюсти) требуется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография, чтобы обеспечить возможность полного постановки и планирования лечения с учетом полей резекции, которые могут по необходимости включать соседнюю кость.

 

Опухоли полости рта почти всегда ставятся с помощью поперечного сечения, чтобы включить грудную клетку, где демонстрация одновременной легочной паренхиматозной болезни может влиять на излечимость.  Показано, что биопсия лимфатических узлов стенокардии является эффективным методом оценки состояния шеи на ранних стадиях рака полости рта. 

 

 

Подготовка к лечению

 

Постановка первичного рака губы и полости рта аналогично и описаны ниже .

 

 Опухоли Т4 губы обычно проникают только в переднюю нижнюю челюсть или верхнюю челюсть.

 

Т стадия для опухолей полости рта:

 

  • ТХ -Первичная опухоль не может быть оценена
  • T0-Нет признаков первичной опухоли
  • Tis- Карцинома на месте ( in situ )
  • T1-Опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении
  • T2-Опухоль больше 2 см, но 4 см или меньше в наибольшем измерении
  • T3-Опухоль больше 4 см в наибольшем измерении
  • T4a-Опухоль проникает в гортань, глубокую / наружную мышцу языка, медиальную крыловидную железу, твердое небо или нижнюю челюсть
  • T4b-Опухоль проникает в латеральную крыловидную мышцу, крыловидные пластинки, латеральное основание носоглотки или черепа или покрывает сонную артерию

 

 

Ротовая полость

 

Нет рандомизированных данных, сравнивающих исключительно различные способы лечения, доступные при лечении рака полости рта. Общая двухлетняя выживаемость составляет около 85 процентов для болезни I стадии, 70 процентов для болезни II стадии , 50 процентов для болезни III стадии и 40 процентов для болезни IV стадии. 

 

Общие принципы

 

Операция по удалению опухоли рта и опухоли на губе

 

Необходимо учитывать такие факторы, предшествующее лечение рака , а также набор навыков и ресурсы, доступные для лечащей команды. 

 

Существует целый ряд различных вариантов, доступных под общим баннером хирургии: обычная хирургия, лазерная хирургия, термическая хирургия и фотодинамическая терапия (ФДТ). 

 

Операция при раке полости рта включает резекцию опухоли с соответствующим запасом прочности и последующую реконструкцию тканей для поддержания функции. Многие опухоли в передней части полости рта могут быть можно удалить через трансоральный путь. 

 

Это идеально, так как при этом сохраняется окружной мышечный сфинктер. Но, поскольку опухоли увеличиваются в размере и разрастаются в глубь, контролируемая резекция может быть возможна только путем выполнения языкового высвобождения или использования расщепления губ и нижней челюсти. 

 

Есть несколько вариантов разреза кожи губ с некоторой формой Z- пластика желательна как для маскировки, так и для удлинения рубца, предотвращая, таким образом, послеоперационное сокращение раны и искажение границы киновари.

 

Эффективная абляция опухоли достигается за счет обеспечения хорошей видимости, которая, в свою очередь, зависит от соответствующего доступа.

 

Чтобы максимизировать шансы достижения полной резекции опухоли с четким краем нормальной ткани, необходимо использовать как визуальный осмотр, так и пальпацию. 

Метод абляции, будь то скальпель, лазер, диатермия или кобляция, является вопросом личных предпочтений врача. Для небольших поверхностных поражений может быть использован лазер, хотя это часто не позволяет точно гистологически оценить адекватность резекции и, таким образом, может поставить под угрозу решения, связанные с необходимостью или иным образом для адъювантного лечения. 

 

Лазеры и тепловые методы, в то же время уменьшая количество интраоперационных кровотечений, могут вызвать гистологический артефакт и морфологическое искажение краев ткани. Кобляция включает генерацию биполярных радиочастотных волн.

 

Температура ткани составляет около 60 ° С, что намного ниже, чем температура, создаваемая обычной диатермией. Хотя это, как утверждается, уменьшает послеоперационную боль, эта техника была связана с повышенным уровнем кровоизлияния в определенных участках головы и шеи.

 

Основной целью операции при раке полости рта является резекция опухоли с клиническим клиренсом в идеале 1 см (если позволяют жизненно важные структуры). «Закрытые» поля (определяемые как гистопатологический край менее 5 мм) означают дальнейшую операцию или адъювантную лучевую терапию (радиотерапию) и должны быть обсуждены междисциплинарной командой врачей.

 

Использование интраоперационных замороженных срезов для содействия предельному клиренсу спорно.  

 

С гистологической точки зрения точность хороша, они могут дать ложное чувство безопасности и неизменно продлить время операции. Метод  Мооса, при котором весь слой резекции намечен, нецелесообразен, учитывая размер средней внутриротовой резекции. 

 

Интраоперационная маркировка опухолевой ткани была предпринята с помощью таких агентов, как толуидин-синий, но это имеет ограниченную ценность в предельном клиренсе из-за высокого уровня ложноположительных результатов.  В тех случаях, когда требуется резекция кости, оценка в значительной степени основана на клинических и рентгенологических результатах. 

Интраоперационные методы, такие как удаление периостального отдела, надежны. Замороженный участок губчатой ​​кости можно использовать для определения степени резекции.

 

Лимфаденэктомия шеи в форме плановой диссекции шеи обеспечивает более высокую общую и безрецидивную выживаемость по сравнению с терапевтической диссекцией шеи при большинстве случаев рака полости рта, причем последние данные свидетельствуют о преимуществах даже для опухолей толщиной менее 4 мм.  

Биопсия лимфатического узла сторожевого узла может быть показана для небольших (T1 и T2) раковых образований, поскольку отрицательная биопсия сторожевого узла может избежать сложной диссекции шеи.

 

 

Рекомендации

 

• Хирургия остается основой лечения опухолей полости рта

• Резекцию опухоли следует проводить с клинической очисткой, позволяющей 1 см жизненно важных структур

• Выборочное лечение шеи должно быть предложено для всех опухолей полости рта

 

 

Лучевая терапия ± химиотерапия

 

В полости рта первичная радио химиотерапия используется реже, чем в других образованиях головы и шеи. 

Параллельная радиохимиотерапия сочетает химиотерапию на основе платины с внешней лучевой терапией (радиотерапия) до 70 Гр. 

 

В то время как наиболее признанным режимом одновременной химиотерапии является цисплатин 100 мг / м 2три раза в неделю, приемлемые практики, как и замена карбоплатином, варьируют дозы и режимы приема. 

 

Пациенты, проходящие радиохимиотерапию, нуждаются в речевой, глотательной и диетической поддержке как в срочной, так и в долгосрочной перспективе. Пациенты, которым исключена химиотерапии на основе платины, может подойти вариант радиотерапия с цетуксимабом в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения. 

 

Нео-адъювантная химиотерапия с использованием таксанов, цисплатина и 5-фторурацила (ТПФ) является мощной комбинацией при запущенном неоперабельном заболевании у здоровых пациентов, если за ним следует параллельная радиохимиотерапия.

 

Внешняя лучевая терапия обычно не рекомендуется в качестве основного лечебного средства при опухолях полости рта, поскольку значительная заболеваемость лечения ограничивает дозу облучения и, следовательно, скорость излечения. 

 

Тяжелый мукозит обрабатываемого объема вовремя и сразу после лечения неизбежен и будет влиять на функциональность и питание.

 

 Длительная боль распространенное осложнение, если используются достаточно высокие дозы облучения для лечения первичных опухолей, а остеорадионекроз нижней челюсти представляет особый риск при облучении полости рта. Одну только лучевую лучевую терапию можно использовать для профилактического лечения шеи после удаления небольшой опухоли без диссекции шеи. 

 

 

Адъювантная лучевая терапия улучшает местный контроль и общую выживаемость при добавлении к операции при локально распространенных формах рака. Это следует учитывать у всех пациентов с более крупными опухолями T3 или T4, где имеется заболевание шеи ECS или N2–3.

 

 Другие плохие прогностические факторы, такие как степень или перинейриальная инвазия, также могут повлиять на решение.

 

Заболеваемость радиацией к первичному участку в полости рта означает, что преимущества и побочные эффекты должны быть тщательно рассмотрены с каждым отдельным пациентом.

 

Сопутствующая химиотерапия повышает эффективность адъювантной лучевой терапии - в большей степени при опухолях ротовой полости, чем в других первичных участках верхних отделов пищеварительного тракта - и должна всегда учитываться для пациентов старше 71 года с соответствующими гистологическими признаками при обсуждении лучевой терапии.

 

 У пациентов с неизлечимым заболеванием короткий курс паллиативной радиотерапии может помочь улучшить местные симптомы. Паллиативная химиотерапия с использованием препаратов на основе платины и 5FU или капецитабина также может помочь при симптомах и повысить выживаемость.

 

Начальная стадия рака

 

Опухоли ранней стадии (T1 и небольшой T2) успешно поддаются лечению с помощью хирургического вмешательства или брахитерапии. На выбор лечения влияют размер опухоли, локализация, глубина инвазии, близость к кости, характер роста, включая дифференцировку, степень вовлеченности шейных лимфоузлов.

 

Прогрессирующая стадия рака

 

Для прогрессирующего заболевания, стадии III и IV (T3, T4 N0 и T1–4 N1), традиционное лечение включает хирургическую резекцию, рассечение шеи, реконструкцию и послеоперационную радиотерапию. Радиотерапия должна быть в эквиваленте не менее 60 Гр, оптимальное время для радиотерапии в течение 6 недель после операции. 

 

Пациентам в возрасте до 71 года, с хорошей физической формой следует рекомендовать адъювантную радиохимиотерапию до 66 Гр с одновременной химиотерапией на основе платины для пациентов с положительным хирургическим краем и / или с признаками минимального экстракапсулярного распространения.

 

Рекомендация

 

• Адъювантная радиохимиотерапия при наличии прогрессирующего заболевания шеи или положительных полей улучшает показатели контроля

 

 

Рецидивирующий рак

 

Пациенты с местно-рецидивирующим заболеванием должны быть полностью повторно оценены для рассмотрения лечебного лечения в форме повторной операции, возможной радиотерапии или брахитерапии. Паллиативная радиотерапия может быть использована, либо с короткими графиками фракционирования, либо с разделенным курсом, для пациентов с запущенной и неоперабельной болезнью. 

 

Паллиативная химиотерапия должна рассматриваться при неоперабельных, рецидивирующих и / или метастатических заболеваниях,  пациентам следует предлагать доступ к клиническим испытаниям.

 

Реконструкция после хирургического удаления опухолей полости рта

 

Существует множество методик ретроспективных серий сообщений и результатов широкого спектра реконструктивных методов для восстановления дефектов после абляции опухолей полости рта.

 

Реконструктивные варианты включают регионарные кожно-мышечно-костных лоскуты на питающей сосудистой ножке и трансплантация микрососудистой ткани.  Твердые ткани можно реконструированы с использованием свободных аутологичных костных трансплантатов, но чаще используют свободный перенос ткани из подвздошного гребня, малоберцовой кости, радиуса или лопатки.

 

Опухоль губ

 

Общие принципы

 

Раннюю стадию рака можно одинаково хорошо лечить хирургическим путем или лучевой терапией. Пятилетняя общая выживаемость при хирургическом лечении составляет около 75–80 процентов для опухолей T1 – T2, снижаясь до 40–50 процентов для опухолей T3 и T4. 

 

Первичным лимфодренажем нижней губы является субментально-подчелюстный уровень шейных лимфатических узлов. Шейная диссекция , как правило, не проводится при отсутствии клинически подозрительных шейных лимфатических узлов, поскольку у более 5% пациентов может развиться рецидив после лечения первичного поражения. 

 

Небольшие поражения удаляют простым хирургическим удалением и первичным закрытием. Столь же хорошие результаты могут быть достигнуты при фракционированной лучевой терапии или брахитерапии.

 

Большие поражения губы требуют большего внимания в отношении методов реконструкции. 

Функциональные результаты восстановления в отношении чувствительности губ и мышечной функции также должны быть приняты во внимание. 

По возможности следует использовать кожные лоскуты полной толщины (кожа, мышцы и слизистые оболочки). Реконструкция должна обеспечить достаточное количество слизистой оболочки, прилегающей к спайке, чтобы избежать контрактуры. 

 

 Различные исследования показали, что при небольших опухолях лучевая терапия может достичь скорости излечения, эквивалентной той, которая получена хирургическим путем. 

Тем не менее, косметические вид после лучевой терапии на губы, как правило, не так удовлетворительны, как хирургическое удаление опухоли с реконструктивной хирургией. 

 

 

Хирургическое иссечение небольших опухолей губ включает относительно незначительные операции, часто под местной анестезией, и поэтому менее обременительный для пациента, чем курс радиотерапии. 

 

Нижняя губа является одним из немногих идеальных мест для ортовольтной терапии. Используя одно переднее поле, вводят фракционированный курс 50 Гр в 15 фракциях в течение 3 недель. Брахитерапия так же дает хорошие эстетические результаты. Иридиум 192может быть использован при лечении рака губ. Пациентов можно лечить два раза в день в течение 4–5 дней с общей дозой облучения от 40 до 45 Гр в 8–10 фракциях.

 

 

Опухоли нижней губы

 

Небольшие поражения, проникающие в соседнюю мышцу, удаляют клиновидно. Иссечение также может быть выполнено с использованием пластики «W» или пластики полу «W», чтобы избежать нижнего аспекта иссечения, нарушающего линию складки подбородка. 

 

Если размеры резекции губы требуют для реконструкции требуют доплнительные ткани, чтобы минимизировать функциональные нарушения и микростомию, то это может быть сделано с помощью лоскутов Abbe, Abbe-Estlander или Karapandzic.

 

 Модификация Estlander траспланта с перекрестными губами используется для реконструкции ротовой спайки. 

Karapandzic flap используют при дефектах, затрагивающих более двух третей нижней губы, где дефект находится по средней линии. 

Основное преимущество лоскута Karapandzic заключается в том, что нерв и кровоснабжение сохраняются, а нижняя мышца orbicularis вращается так, что в результате получается реконструкция чувствительной функциональной губы.

 

 При больших дефектах реконструкции нижней губы требуется либо продвижение больших щечных клапанов для устранения дефекта, либо использование свободного переноса ткани. 

Распространенные формы лоскута щеки включают двусторонние лоскуты Джиллис или реконструкцию лоскута щеки Бернарда-Вебстера. 

Свободный перенос ткани необходим для реконструкции губ, когда общая оставшаяся губа или прилежащая повернутая ткань недостаточна для создания круглой стомы.

 

Опухоли верхней губы

 

Подобно дефектам нижней губы, иссечение клина и выступающие клапаны могут устранять дефекты верхней губы, которые занимают до половины ширины верхней губы.  

 

Дефекты менее трети по средней линии могут быть закрыты в первую очередь. 

Дефекты, затрагивающие более половины губы, могут быть восстановлены с помощью лоскутов с перекрестными губами от нижней губы. 

Перилалярные серповидные клапаны продвижения могут использоваться для маскировки продвижения верхней губы, когда продвижение вторгается в медиальную часть носа. Для дефектов, затрагивающих более двух третей губы, может быть выполнена реконструкция Бурова-Диффенбаха. 

 

Этот трансплантат заменяет дефекты верхней губы за счет использования боковых выдвижных трансплантатов. Двусторонние перилалярные серповидные иссечения необходимы для обеспечения адекватного движения.

 

 

Разработка схем лечения рака полости рта и рака губы

 

Неоадъювантная химиотерапия в режиме ТПФ (доцетаксел, цисплатин, 5-фторурацил) с последующим хирургическим вмешательством, а затем радиотерапия, схема лечения утверждена многими сообществами. 

 

Радиохимиотерапия с добавлением целевых агентов имеет место быть но статистических данных не достаточно. 

Лучевая терапия одна против радиотерапии плюс цетуксимаб при промежуточных раковых заболеваниях и использование позитронно-эмиссионной томографии для определения общего объема опухоли и оценки реакции на нехирургическое лечение являются предметом текущих исследований. (данные за 2016 год).

 

Такие препараты, как палифермин и амифостин, исследуются на предмет снижения радиационной токсичности, но еще не используются в повседневной практике. 

 

Молекулярное картирование для определения индивидуального субклинического распределения для информирования о клиническом целевом объеме требует дальнейшей оценки. 

 

Также необходима дальнейшая работа для установления долгосрочного качества жизни, распознавания токсичности, ведения и поддержки пациентов с раком головы и шеи, получающих радиохимиотерапию.

 

Ксеростомия один из самых неприятных постоянных осложнений при радиотерапии полости рта. 

Радиотерапия с модуляцией интенсивности снижает токсичность на слюнные железы, что дает меньше побочных эффектов.

 

Эффективность лечения гипербарическим кислородом в профилактике остеорадионекроза остается недоказанной, так же как и применение медицинских методов лечения, таких как пентоксифиллин и токоферол.

 

Фотодинамическая терапия была рекомендована как метод, который вызывает избирательное разрушение опухоли путем апоптоза клеток. 

Сторонники предлагают минимальное рубцевание и сохранение незакрашенной ткани, минимизируя тем самым любой функциональный дефицит, вызванный абляцией опухоли. 

К сожалению, фотосенсибилизирующие агенты, доступные в настоящее время, недостаточно избирательны для предотвращения повреждения нормальной ткани, и пациенты должны быть защищены от воздействия солнечного света в течение нескольких дней. 

 

Поскольку рана сшивается и заживает вторичным натяжением, функциональные условия ФДТ не дают существенных преимуществ по сравнению с более традиционными методами. Foscan ® также может быть использован для лечения первичного рака губы, где лечение дает полные показатели ответа, сопоставимые с теми, которые опубликованы для операции или лучевой терапии. 

Отсутствие тканевой памяти для ФДТ означает, что в отличие от РТ это лечение можно повторяться несколько раз.

 

Виды лечения рака полости рта

 

 

Виды лечения рака толстой кишки

 

 

 

Виды лечения рака печени

 

 

 

Лечение рака мочевого пузыря

 

 

 

Лечение рака эндометрия

 

 

 

Лечение рака легких

 

 

 

Лечение опухолей кости

 

 

 

Лечение рака желудка

 

 

 

Лечение рака шейки матки

 

 

 

Лечение опухолей головного мозга

 

 

 

Лечение Неходжкинской лимфомы

 

 

 

Лечение рака поджелудочной железы

 

 

 

Лечение рака щитовидной железы

 

 

 

Лечение меланомы

 

 

 

Лечение лимфомы Ходжкина

 

 

 

Лечение рака яичников

 

 

 

Лечение рака молочной железы

 

 

 

Лечение рака простаты

 

 

 

Лечение рака почки

 

 

 

Лечение рака крови

 

 

 

 
Современные технологии лечения и диагностики

 

 

 

 

Гамма Нож

 

 

 

Кибер Нож 

 

 

 

Радиотерапия 

 

 

 

Томотерапия

 

 

 

MR Linac радиотерапия

 

 

 

Интервенционная радиология

 

 

         Ядерная медицина

 

 

             VATS операция 

 

 

 

Радиоэмболизация опухолей

 

 

 

Химиоэмбилозация опухолей

 

 

 

HİFU терапия при раке простаты 

 

 

 

MIBG сканирование

 

 

 

Трансплантация костного мозга

 

 

 

Трансплантация печени 

 

 

 

Трансплантация почки