Лечение рака гортани

 

Цель любого врача, участвующего в лечении пациента с плоскоклеточным раком гортани, должна заключаться в том, чтобы излечить заболевание, одновременно сохранив максимальную функцию гортани.

Решение о том, как наилучшим образом достичь этой цели для каждого конкретного пациента, часто бывает трудным и приводит к сложным дискуссиям в рамках встреч междисциплинарной команды.

Рак гортани составляет 1% всех случаев рака у мужчин и 0,3% всех случаев рака у женщин.

 

Тем не менее, это составляет 22-процентное сокращение случаев, диагностированных у мужчин при сравнении 1992–1994 гг. С 2009–2011 гг. 

 

Сравнимое сокращение (19 процентов) произошло у женщин за этот период. (http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/larynx ) в соответствии с географическими колебаниями заболеваемости, рак гортани чаще диагностируется у пациентов из более низких социально-экономических групп. 

 

Хорошо известно, что алкоголь и табак, отдельно и синергетически, являются основными причинами рака гортани. Однако, в отличие от рака ротоглотки, похоже, что вирусная папиллома человека не является основной причиной. 

Рак гортани редко встречается у пациентов моложе 40 лет, причем заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая пика в восьмом десятилетии. Три четверти всех диагнозов возникают у пациентов старше 60 лет. 

 

Клиническая картина

Клиническая картина рака гортани сильно варьирует и зависит от места и размера первичной опухоли. 

Опухоли голосовой щели, например, обычно присутствуют на ранней стадии, поскольку они проявляются как хрипота. 

Для сравнения, опухоли надглотки, вероятно, позднее будут иметь симптомы боли, хрипоты или затруднения при глотании. 

Тем не менее, пациенты с раком гортани нередко откладывают обращение за медицинской помощью по поводу развития «ранних» симптомов, а на более поздних стадиях - с симптомами боли, затруднения при глотании, ощутимого образования на шее.

 

Оценка и постановка диагноза рака гортани.

 

Как и в случае всех видов рака головы и шеи, диагностика рака гортани изначально основывается на хорошем анамнезе и клиническом обследовании в клинике. Рак гортани в большинстве случаев очевиден после осмотра гортани с помощью фиброоптического ларингоскопа в амбулаторном отделении. 

Первоначальная оценка стадии опухоли основана на визуализации. 

Пациентам с подозрением на рак гортани обычно проводят магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию (КТ) головы и шеи и КТ грудной клетки и верхней части живота. Исключением из этого являются пациенты с ранней стадией T1 поражения голосовой щели без вовлечения передней спайки, где визуализация бесполезна. Окончательный диагноз достигается гистологическим исследованием биопсии ткани, получаемой обычно во время общего анестезиологического эндоскопического исследования гортани, глотки и верхнего пищевода. 

 

Обследование под наркозом чрезвычайно важно для постановки и должно обычно включать осмотр с помощью жестких (плоскость 0 ° и под углом 30 ° и / или 70 °) фиброоптических эндоскопов. Совокупная информация, полученная с помощью визуализации и эндоскопического исследования, облегчает постановку опухоли в соответствии с системой опухоль-узел-метастазирование (TNM), описанной ниже:

 

 

TNM Staging system для лечения рака гортани

Supraglottis-супраглотический - надсвязочная область

 

T1 Опухоль ограничена одним дочерним участком надглотки с нормальной подвижностью голосовых связок

 

T2 Опухоль проникает в слизистую оболочку более чем одного смежного дочернего узла надглотки или голосовой щели или области вне надглотки (например, слизистой оболочки основания языка, вальекулы, медиальной стенки грушевидной пазухи) без фиксации гортани

 

T3 Опухоль ограничена гортани с фиксацией голосовой складки и / или проникает в любую из следующих областей: посткрикоидная область, преэпиглоттические ткани, параглоттическое пространство и / или с незначительной эрозией щитовидного хряща (например, внутренней коры)

 

T4a Опухоль проникает через хрящ щитовидной железы и / или проникает в ткани за пределами гортани, например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие / наружные мышцы языка (например, подбородочно-язычная мышца, подъязычноязычная мышца, мягкое нёбо, Шилоязычная мышца.) мышцы плеча, щитовидную железу и пищевод

 

T4b Опухоль проникает в до-позвоночное пространство, средостенные структуры или окружает сонную артерию

 

 

Голосовая щель, область голосовых связок

 

T1 Опухоль ограничена голосовой складкой (складками) (может включать в себя переднюю или заднюю спайку) с нормальной подвижностью


T1a. Опухоль ограничена одной голосовой складкой


T1b. Опухоль вовлекает обе голосовые складки

 

T2  T2a. Опухоль распространяется на надглотку и / или подглотку с нормальной подвижностью голосовой складки
T2b. Опухоль распространяется на надглотку и / или подглотку с нарушенной подвижностью голосовой складки

 

T3 Опухоль ограничена гортани с фиксацией голосовых складок и / или проникает в параглоттическое пространство и / или с незначительной эрозией щитовидного хряща (например, внутренней коры)

 

T4a Опухоль проникает через хрящ щитовидной железы или проникает в ткани за пределами гортани, например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие / наружные мышцы языка, щитовидную железу и пищевод

 

T4b Опухоль проникает в превертебральное пространство, структуры средостения или покрывает сонную артерию

gallery/анатомия гортани

Subglottis -нижняя часть гортани, Подсвязочная область

 

T1 Опухоль ограничена нижней частью гортани

 

T2 Опухоль распространяется на голосовые складки с нормальной или нарушенной подвижностью

 

T3 Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой складки

 

T4a Опухоль проникает через крикоидный или щитовидный хрящ и / или проникает в ткани за пределами гортани, например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие / наружные мышцы языка, ремешковые мышцы, щитовидную железу и пищевод

 

T4b Опухоль проникает в превертебральное пространство, структуры средостения или покрывает сонную артерию

 

 

 

Карцинома голосовой щели  стадии (T1 – T2a)

 

Ранний рак гортани (T1 – T2a N0 M0) характеризуется небольшим объемом опухоли и низкой частотой наличия метастаз. 

 

Следовательно, шансы на излечение чрезвычайно высоки, независимо от того, какой из основных вариантов лечения - лучевая терапия (радиотерапия), трансоральная лазерная микрохирургия (TLM) или открытая частичная хирургия гортани – будет проведена пациенту. 

 

Индивидуальный выбор лечения зависит от пациента и факторов опухоли (например, нечеткие опухоли, диффузно проникающие через слизистую оболочку голосовых связок, и опухоли большего объема, включая переднюю комиссуру, могут быть более подходящими для лечения радиотерапией, чем трансоральная лазерная хирургия).

 

 Одномодальное лечение является достаточным, следует избегать сочетания хирургического вмешательства с радиотерапией, так как комбинированная модальная терапия может поставить под угрозу функциональность организма. 

 

Лучевая терапия проводится с использованием мегавольтных фотонов от линейного ускорителя (типичные энергии 4–6 МВ); гипофракционированные графики РТ с использованием фракции размером более 2 Грей (Гр) приводят к эквивалентным результатам для более длительных графиков без повышенной токсичности.

 

Лучевая терапия приводит к значительной острой токсичности, включая густые липкие выделения, хриплый голос, одинофагию и кожные реакции. Большинство из этих эффектов проходят через четыре-шесть недель после завершения лечения, а значительные поздние эффекты редки. 

В случае рецидива опухоли частичное хирургическое вмешательство в гортани обеспечивает возможность спасения в соответствующих клинических условиях, что приводит к хорошим онкологическим и функциональным результатам. Тем не менее, эти методы редко предлагаются, чаще всего проводится полная ларингэктомия.

 

Трансоральная лазерная микрохирургия обычно проводится с использованием CO 2 -лазера. 

Данные метаанализа показывают сходные показатели местного контроля и выживаемости после частичной ларингэктомии (сопоставимые с ТЛМ и РТ) с показателями сохранения гортани 98,3% для опухолей de novo и 84,6% для радиорецидивных опухолей.  

 

Открытые хирургические процедуры включают кордиэктомию гортани, вертикальную частичную ларингэктомию ± реконструкцию, фронтолатеральную вертикальную частичную ларингэктомию, супраглоттическую ларингэктомию, супракрикоидную частичную ларингэктомию плюс криогеоидоэпиглоттопексию или криохиоидопексию. 

 

 

 

Надглоточный рак стадии T1 – T2

 

Лучевая терапия и трансоральная роботизированная хирургия (TORS) являются допустимыми вариантами лечения для всех пациентов с T1-T2 надглоточным раком. 

 

Как и в случае с карциномой голосовой щели, супраглоттическая ларингэктомия используются реже, но открытая супраглоттическая ларингэктомия может играть роль в отдельных случаях. 

 Долгосрочные функциональные результаты (голос и глотание) выглядят схожими, функция глотания на ранних стадиях обычно хуже после операции: реабилитация глотания может быть продолжительной, и у небольшой части пациентов адекватная функция глотания может никогда не быть достигнута.

 

В то время как радиотерапия или одна только операция достаточны для лечения узлового отрицательного T1 – T2 надглоточного рака, одновременная химиолучевая терапия на основе платины или операция с последующей послеоперационной радиотерапией рекомендуется для положительного узла надглоточной карциномы (T1 – T2 N1 +, стадия III – IV )

 

 Роль индукционной химиотерапии перед химиолучевой терапией или хирургическим вмешательством остается неясной, но может подходить для пациентов с прогрессирующим заболеванием узлов (например, N2c / N3), особенно если это быстро прогрессирующее и / или симптоматическое заболевание.

 

Глотические опухоли  стадии  T2b – T3 

 

Большинству пациентов глотическим раком стадии T2b-T3 подходит радиационная консервативная терапия гортани. 

Тем не менее, после междисциплинарного консилиума врачей некоторым пациентам порекомендуют трансоральную лазерную микрохирургию или частично открытую опарацию ± послеоперационную радиотерапию. 

Возможные частично открытые хирургические операции, которые можно рассмотреть в качестве лечения это: вертикальная частичная ларингэктомия ± реконструкция, фронто латеральная вертикальная частичная ларингэктомия, супраглоттическая ларингэктомия, Супракрикоидная частичная ларингэктомия с криохиоидоэпиглоттопексией или Супракрикоидную ларингэктомию с криохиоидопексией.

При отсутствии клинических или рентгенологических признаков узлового заболевания, плановое лечение (радиотерапия или хирургическое вмешательство ± послеоперационная радиотерапия) рекомендуется на стадиях  II, III и IV из-за риска скрытого метастазирования узлов.

 

При положительном заболевании лимфоузла рекомендуется, чтобы уровни II-V лимфатического узла обрабатывались с вовлеченной стороны. Если задействованы узлы уровня II, то может рассматриваться избирательное облучение ипсилатеральных узлов уровня Ib.

 

 Использование одновременной химиолучевой терапии при локально распространенных формах рака головы и шеи, включая рак гортани, также подтверждается данными мета-анализа. 

 

Стандартные схемы одновременной химиотерапии включают цисплатин (100 мг / м 2 ) в дни 1, 22 и 43 RT и карбоплатин / 5-FU в недели 1 и 5 RT.

 

Параллельная химиолучевая терапия, связана со значительным увеличением острой и поздней токсичности по сравнению с одной только радиотерапией. Долгосрочные побочные эффекты химиолучевой терапии хорошо документированы: у 43% пациентов развивается тяжелая (степень III / IV) поздняя токсичность, включая снижение речевой и глотательной функции, которая может привести к пожизненной зависимости от трубки для кормления (13 процентов пациентов через два года после лечения) и оказывают глубокое влияние на качество жизни.

Пожилой возраст, поздняя стадия Т, первичный участок гортани / гортаноглотки и рассечение шеи после химиолучевой терапии увеличивают риск тяжелой поздней токсичности после химиолучевой терапии, дополнительные преимущества химиотерапии должны быть сбалансированы с рисками для отдельных пациентов. 

 

Польза от химиотерапии уменьшается с возрастом и незначительна после 70 лет. Таким образом, ее назначение может быть менее целесообразным. 

 

Другие системные методы лечения, которые могут назначаться одновременно с радиотерапией, включают цетуксимаб, моноклональное антитело, которое конкурентно ингибирует рецептор эпидермального фактора роста клеточной поверхности. 

 

Было показано, что цетуксимаб улучшает местный контроль (трехлетний LRC 47 против 34 процента, р  <0,01) и общая выживаемость (на 10 процентов - трехлетняя ОС 55 против 45 процентов) только при радиотерапии при исследовании пациентов с местно-распространенным (стадия III / IV) раком головы и шеи (27 процентов из которых имели рак гортани). 

 

Токсичность цетуксимаба включает угревую сыпь и реакции гиперчувствительности, но не увеличивает частоту тяжелого радиационного мукозита. Это альтернатива параллельной химиолучевой терапии для пациентов с раком гортани, которые не могут получить параллельную химиолучевую терапию, в соответствии с рекомендациями, опубликованными в 2008 году Национальным институтом здравоохранения и передового опыта.

 

Индукционная химиотерапия с использованием цисплатина и 5-FU (PF) до радиотерапии также может улучшить выживаемость , но преимущество индукционной химиотерапии до стандартных схем параллельной химиолучевой терапии в настоящее время не доказано. При использовании индукционной химиотерапии было показано, что таксан (доцетаксел или паклитаксел) в сочетании с цисплатином и 5-FU превосходит дублетную химиотерапию PF в метаанализе пяти рандомизированных исследований. 

 

Лучевая терапия может использоваться в качестве единственного метода, когда сопутствующая патология не позволяет использовать параллельную химиотерапию, цетуксимаб или хирургическое вмешательство. 

 

Обычная радиотерапия может быть неоптимальной для лечения распространенного рака гортани. Измененные режимы фракционирования (включая ускорение и гиперфракционирование) улучшают локорегиональный контроль и общую выживаемость по сравнению со стандартным фракционированной радиотерапии. Ускоренное фракционирование с модификацией гипоксии с использованием ниморазола или карбоген / никотинамида показывает многообещающие результаты и требует дальнейшего изучения. 

 

 

 

Супраглоттис карцинома, стадия Т3 (супраглоттис - верхняя часть голосовых связок)

Принципы сохранения органов при надглоточном раке стадии Т3 такие же, как и при глотическом раке. Размер опухоли, функция гортани до лечения и состояние работоспособности учитываться для каждого отдельного пациента.

Частота спасительной ларингэктомии после хирургического и нехирургического лечения надглоточных раковых образований ниже, чем при глотических раковых опухолях. Функция голосовых связок обычно хорошо сохраняется после трансоральной лазерной микрохирургии или надглоточной ларингэктомии; восстановление функции глотания занимает длительный период после надглоточной операции, в некоторых случаях функциональность восстановить не удается.

 

Рак супраглоттики стадии T3 имеет значительно более высокий риск развития узловых заболеваний (оккультных и клинических), чем опухоли глотки, и это необходимо учитывать при рассмотрении способов лечения шеи. 

 

При отсутствии клинических или рентгенологических признаков узлового заболевания, плановое лечение - радиотерапии и / или селективное рассечение шеи - рекомендуется, по крайней мере, на уровне лимфатических узлов II, III, IV на двусторонней основе.

 

Рак гортани стадия Т4

Сохранение гортани с помощью химиолучевой терапии следует рассматривать при опухолях Т4, если только не происходит инвазия опухоли через хрящ в мягкие ткани шеи, при которой полная ларингэктомия с последующим адъювантным лечением дает лучшие результаты. 

 

Исследования показали, снижение опухолевого ответа на химиотерапию и более высокую частоту спасительной ларингэктомии при опухолях Т4 (56 процентов для Т4 по сравнению с 29 процентами для опухолей Т3, p = 0,001). 

 

Тем не менее, сохранение гортани может быть достигнуто у значительной части пациентов на стадии T4. Пациенты со значительным предшествующим разрушением гортани опухолью и / или трахеостомией перед лечением также могут лучше подходить для общей ларингэктомии. 

 

Общая ларингэктомия может дать лучшее качество жизни, чем органосберегающая ларингэктомия, с плохо функционирующей гортанью.

Пациенты с опухолями стадии T4 большого объема, которым не подходит хирургическое вмешательство из-за неоперабельной стадии (T4b), назначают комбинированную консервативную терапию. Индукционная химиотерапия необходима для лечения большого объема симптоматического заболевания до начала параллельной химиолучевой терапии.

 

Плановая диссекция шеи не является необходимой для пациентов, которые положительно отреагировали на химиолучевую терапию и имеют отрицательный результат ПЭТ-КТ после лечения. Усовершенствованная системная терапия и усиление дозы радиотерапии с использованием IMRT улучшают результаты для этой группы пациентов в будущем.

 

Послеоперационная лучевая терапия (радиотерапия) / химиолучевая терапия

Лучевая терапия, проводимая после операции в первичную зону и / или шею у пациентов с высоким риском рецидива, может улучшить контроль и выживаемость. 

 

Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется для лечения рака гортани pT4 любой узловой стадии, опухолей pT1 / T2 / T3 с узловой стадией N2 – N3 и для всех пациентов с близкими или положительными краями резекции и / или экстракапсулярным распространением; другие неблагоприятные патологические факторы, включая перинейриальную и сосудистую инвазию, являются относительными показаниями для послеоперационной лучевой терапии. Назначение одновременной химиотерапии цисплатином с послеоперационной лучевой терапии (радиотерапии) улучшает локорегиональный контроль и выживаемость без заболеваний по сравнению с только послеоперационной лучевой терапии для локально распространенных опухолей,  хотя за счет увеличения слизистой оболочки и гематологической токсичности и, возможно, увеличения смертности. 

 

Этот подход улучшает общую выживаемость у отдельных пациентов, особенно с экстракапсулярным распространением и / или положительным краем, и должен использоваться выборочно для пациентов с высоким риском рецидива.

Виды лечения рака полости рта

 

Виды лечения рака толстой кишки

 

Виды лечения рака печени

 

Лечение рака мочевого пузыря

 

Лечение рака эндометрия

 

Лечение рака легких

 

Лечение опухолей кости

 

Лечение рака желудка

 

Лечение рака шейки матки

 

Лечение опухолей головного мозга

 

Лечение Неходжкинской лимфомы

 

Лечение рака поджелудочной железы

 

Лечение рака щитовидной железы

 

Лечение меланомы

 

Лечение лимфомы Ходжкина

 

Лечение рака яичников

 

Лечение рака гортани

 

Лечение рака молочной железы

 

Лечение рака простаты

 

Лечение рака почки

 

Лечение рака крови

 

 
Современные технологии лечения и диагностики

 

Гамма Нож

 

Кибер Нож 

 

Радиотерапия 

 

Томотерапия

 

MR Linac радиотерапия

 

Интервеционная хирургия

 

ПЭТ КТ 

 

Йодотерапия

 

VATS операция 

 

Радиохимиоэмболизация опухолей

 

Химиоэмбилозация опухолей

 

HİFU терапия при раке простаты 

 

MIBG сканирование

 

Трансплантация костного мозга

 

Трансплантация печени 

 

Трансплантация почки