Эндоскопическая хирургия в гинекологии

 

Что такое лапароскопия?

 

Лапароскопия (также называемая эндоскопией) - это хирургическая процедура, которая помогает врачу исследовать  органы малого таза, через эндоскоп установленный  в брюшную полость через небольшой разрез под пупком. 

 

С помощью диагностики гинекологу представляется полная картина о состоянии маточных труб, наличие эндометриоза и спаек в малом тазу, операция проводится  под общим наркозом в условиях стационара. 

Эндоскопическая хирургия у женщин;

 

1-лапароскопия; (лапаро; брюшная полость, скопирование; осмотр, ) для диагностики и лечения внутрибрюшных патологий половых органов

 

2-гистероскопия; (гистеро; матка, диагностика и лечение патологий полости матки) делятся на две группы.

Эндоскопическая хирургия  и ее значение при лечении бесплодия

 

Камера, состоящая из оптической и световой системы, позволяет просматривать полость. Что позволяет хирургам диагностировать и лечить патологию в полостях тела, без открытой хирургии.  Ранее была доступна только диагностическая лапароскопия, благодаря прогрессу  технологий оперативная лапароскопия стала широко распространенной в настоящее время, и даже многие операции по онкологии выполняются  эндоскопическим методом. 

Плюсы эндоскопической операции перед открытой: меньшее кровотечение, более короткое пребывание в больнице и более быстрый период восстановления.

 

1-Диагностическая лапароскопия:

При диагностической лапароскопии таз или брюшная полость визуализируются напрямую. Это позволяет получать изображения фаллопиевых труб, яичников, матки, тонкого и толстого кишечника, аппендикса, печени и желчного пузыря. 

 

Как понятно из определения, лапораскопию проводят в тех случаях, когда патология, объясняющая бесплодие, не обнаружена другими диагностическими исследованиями. Диагностическая лапароскопия может использоваться для подтверждения диагноза в тех случаях, когда перитубальная адгезия (спайки вокруг маточных труб)  визуализируются на гистеросальпингографических снимках . 

 

После адгезии брюшной полости и лапароскопического очищения маточных труб и коррекции  финкции яичников, если параметры спермы партнера нормальные, через два или три месяца отдыха пара может пробовать зачатие ребенка естетвенным способом или с помощью ЭКО оплодотворения.  

 

Как проводят диагностическую лапароскопию

Диагностическая лапароскопия проводится под общим наркозом в условиях стационара, пациентки обычно выписываются в тот же день.

 

После введения наркоза, проводят стерилизацию области живота, и покрывают живот стерильной тканью таким образом что область пупка остается открытой. Во влагалище вводят манипулятор, инстумент необходим чтобы двигать матку во время операции в нужном направлении для эндоскопа и для того что бы в случае необходимости подавать красители для контроля проходимости маточных труб.

 

С нижней границы полости пупка наносится кожно-подкожный разрез 1-1,5 см игла предназначена для входа в брюшную полость без повреждения кишечника. С помощью иглы Veress брюшная полость пациента накачивается соответствующим количеством газа CO2, и игла удаляется. Введение CO2 в брюшную полость позволяет увеличить площадь исследуемой области и улучшить качество изображения, что позволяет избежать повреждения органов. Все манипуляции проводятся спомощью инстримента  Троакар № 10 ( 7,5-15 см в длину, шириной 1-1,). Органы малого таза (матка, яичники, маточные трубы и окружающие ткани), кишечник, печень, желчный пузырь и брюшные стенки проверяются на наличие любых патологий.

 

 Если необходимо дополнительное хирургическое лечение,в брюшную полость дополнительно вводят до 5 троакаров (длиной 7,5-10 см, шириной 0,5 см) 

 

Когда лучше проводить диагностическую лапароскопию ?

Процедура может быть выполнена в любой день вне менструального периода, но для оценки состояния эндометрия процедуру рекомендуют проводить за неделю до менструального цикла.

Если гистероскопия проводиться одновременно с лапароскопией, лучше выбрать время в постменстральный период.  

 

Уход на дому после операции

 

В месте надреза накладывают один два шва из саморассывающихся швов, дополнительно наложив на швы водонипраницаемую повязку, пациентка может принать душ в тот же день.  Если вы чувствуете повышение температуры тела выше 38 градусов, вам следует сообщить об этом своему врачу.

После выписки в целях профикалтики инфекций выписыывают антибиотик широкого спектора, обезбаливающие препараты необходимо принимать по мере необходимости.

 

В половую связь можно вступать через 3 или 4 дня после процедуры, иногда после первого акта возможны небольшое кровотечение, что считается нормой.

Лечение методом ЭКО начинают не реньше чем через четыре недели после лапароскопии.

 

2-Операционная лапароскопия:

 

Что такое оперативная лапароскопия?

 

При проведении оперативной лапароскопии требуются зонды, биполярные или монополярные ножницы, щипцы для биопсии, коагуляторы ( против кровоизлияния), шовные материалы. Некоторые заболевания (такие как спайки вокруг трубки, очаги эндометриоза, кисты яичника, миомы, гидросальпинкс и внематочная беременность можно исправить или удалить с помощью вышеупомянутых инструментов. 

 

Операционная лапароскопия выполняется под общим наркозом,  число отверстий в брюшной полости, составляет два или три в зависимости от сложности процедуры. Все надрезы диаметром не более 1 сантиметра. 

Показания к оперативной лапароскопии;

 

  • Гидросальпинкс (скопление жидкости в конце трубок окклюзией) 
  • Эндометриома, 
  • Миома, 
  • Дермоидные кисты, 
  • Другие кисты яичников
  • Внематочная беременность, 
  • Заворот яичника (изменение собственной оси яичника и недостаточный кровоток).

 

Гидросальпинкс

Гидросальпинкс (скопление жидкости в трубах);  место, где встречаются яйцеклетка и сперма, и происходит оплодотворение. В тех случаях, когда концевые части труб закрыты, секреция жидкости, которую производят маточные трубы на физиологических уровнях (обычно  секреция жидкости попадает в брюшную полость), накапливается в трубах и вызывает гидросальпин   Жидкость, время от времени, стекает обратно в полость матки и создает негативное влияние на прикрепление эмбриона;

 Рисунок 1: Гидросальпинкс в двухсторонних (с обеих сторон) трубках в HSG.

 Рисунок 2:  Вид гидросальпинкса в односторонней трубке в УЗИ.

В нашей клинике мы применяем оперативную лапароскопию непосредственно в случаях,  прогрессирующего гидросальпинкса (рис. 2), который можно определить с помощью УЗИ. 

 

Мы не рекомендуем проходить HSG при тяжелых состояниях гидросальпинкса, так как это может вызвать тяжелый перитонит (воспаление брюшной оболочки). Благодаря использованию ультразвуковых аппаратов высокого уровня, которые мы используем в нашей клинике, погрешность диагностики достаточно минимизирована. 

 

Кисты эндометриомы 

Эндометриоз определяется как ткань эндометрия железы вне матки. У женщины с нормой регуляции фолликулы развиваются каждый месяц, и уровень гормона эстрогена увеличивается до определенного значения параллельно с его развитием. 

В то время как гормон эстродиола сгущается за счет увеличения клеток в ткани эндометрия, он вызывает развитие желез эндометрия, расположенных вне матки. Поэтому, когда начинается менструальный цикл часть эндометрия выходит через цервикальный канал,  эндометриоз прогрессирует с каждым новым циклом.

 

Эндометриоз вызывает спайки в органах малого таза, а наиболее пораженным органом являются маточные трубы. Следовательно, если лапароскопия, проводимая в случаях эндометриоза с нормальным анализом сперматозоидов и без мужского фактора, очаги эндометриоза, особенно перитубальные спайки (спайки вокруг труб), вызванные эндометриозом, устраняются. В то же время, если в ткани яичника имеется киста эндометриомы удаляется, чтобы не влиять на резерв яичника

 

Миома 

Встречается у 30% женщин репродуктивного возраста, момы не всегда вызывают бесплодие. Однако миомы могут стать причиной бесплодия и выкидышей или даже преждевременных родов в зависимости от  размера, и количества. Некоторые из интрамуральных (миомы, расположенные только в стенке матки) и подслизистых (миома, влияющие на полость матки)  могут мешать лечению бесплодия методом. Особенно миомы , которые врастают в полость матки и проталкивают полость матки, снижают вероятность беременности, уменьшая имплантацию (адгезию эмбриона к матке). Субмукозные миомы, которые могут оказывать негативное влияние на беременность, следует удалять гистероскопически, а интрамуральные миомы - лапароскопически.

 

Дермоидные кисты

Дермоидная киста или зрелая тереретома - это доброкачественная опухоль яичника. Дермоидные кисты составляют примерно 1/3 всех доброкачественных опухолей яичников. 

Часто наблюдается у молодых женщин. 

Онкология встречается в 1-2% случаев и в основном у женщин старше 40 лет. Поскольку дермоидные кисты яичников содержат много различных типов тканей, их типы дают различный внешний вид в зависимости от преобладания ткани. 

Кисты часто могут содержать маслянистое, темное жидкое содержимое, волосы, хрящи и даже фрагменты зубов. Обычно кисты не дают никаких симптомов и онаруживаются при рутинных гинекологических осмотрах. 

Однако иногда они кисты вызывать сильные боли, такие как скручивание (изгибание вокруг собственной оси). В некоторых случаях капсула может порваться и вызвать ее раздражение и спайки в органах малого таза. Поэтому ресстущие дермоидные кисты должны быть удалены лапароскопически. 

 

Внематочная беременность

 При внематочной беременности оплодотвеоренная  яйцеклетка, , не развивается в полости матки,почти все внематочные беременности имеют трубную локализацию.

Причины внематочной беременности:

  • Инфекция или воспаление маточной трубы. 
  • Трубные спайки от предыдущих инфекции или операции предотвращают движение оплодотворенной яйцеклетки, влияя на ее прохождение в полость матки. 
  • Аномалии развития матки

У кого есть риск внематочной беременности? 

Следующие факторы увеличивают риск внематочной беременности.

 

  • Хирургия брюшной полости или таза
  • Тазовые воспалительные заболевания (PID)
  • ​​ Внутриматочное противозачаточное устройство
  • Курящие женщины
  • Женщины с эндометриозом

Симптомы (признаки) внематочной беременности:

  • Острая или колющая боль, локализация  в области таза, живота или даже плеча и шеи (из-за раздражения диафрагмы)
  • Вагинальное кровотечение, кровотечение (сильнее или слабее, чем обычно)
  • Желудочно-кишечные симптомы
  • Головокружение, обморок

Последующее наблюдение после лечения:

 

Лекарство под названием Метотрексат используется в лечении. последующее наблюдение проводится с уменьшением ХГЧ. Следует проявлять осторожность при разрыве маточных труб через 48-72 часа, когда ХГЧ начинает снижаться до нормальных значений. Даже если сальпингэктомия выполнена лапароскопически из-за внематочной беременности, если другая маточная труба в норме, вероятность беременности остается около 60%. 

 

Заворот яичника

В результате стимуляции ткани яичника при лечении кисты или ЭКО она достигает больших объемов, чем обычно, и вращается вокруг своей оси, что приводит к нарушению кровотока яичника и. Лечение заключается в восстановлении яичника до прежнего состояния с помощью лапароскопии и обеспечении кровотока.

 

 

Замораживание яйцеклеток.

Яйцеклетки замораживают с целью дальнейшего использования если резерв яичников маленький. При онкологических диагнозах молодые женщины желающие сохранить фертильность после химиотерапии могут заморозить яйцеклетки, если женщина в браке предпочтительней замораживать эмбрионы, для более высокой вереоятности беременности в будущем.

 

Гистероскопия

Что такое гистероскопия? 

 

Гистероскопия - это  осмотр и оценка полости матки с помощью световой камеры через вагинальный и цервикальный канал. Гистерескопия через  цервикальный канал позволяет проводить диагностику и лечение патологий полости матки.

Оперативная гистероскопия проводится под общим наркозом в условиях стационара, в то время как простая оперативная, диагностическая или офисная гистероскопия может проводиться под местной анестезией в приемной доктора или в клинических условиях. 

Гистероскопию удобнее делать в дни, когда эндометрий самый тонкий , после менструации. Однако офисно-диагностическая и простая оперативная гистероскопия может быть выполнена в любой день без менструации.  При диагностической гистероскопии пациентка может продолжить обычный образ жизни на следуйщий день, после полоноценной операции гистерескопии восстановительный период занимает 3-4 дня. 

 

Когда следует проводить гистероскопию при бесплодии и в чем ее преимущества?

Гистероскопия является золотым стандартом в оценке полости матки. Гистеросальпингография также является полезным методом для оценки полости матки, но гистероскопия дает более точную информацию. Потому что частота ложноположительных и ложных отрицательных результатов высока при оценке внутриутробных патологий с помощью гистеросальпингографии.

 

Когда я могу начать лечение ЭКО после гистероскопии?

В случаях, когда выполняются офисные или диагностические гистероскопические процедуры, лечение может быть начато в следующий менструальный период. Некоторым пациенткам, подвергающимся оперативным процедурам, вводят баллонные стенты (7 дней) в полость матки и  назначают гормонотерапию в течение определенного периода времени (4-6 недель), тем самым сводя к минимуму адгезию. В среднем этот период составляет 4-6 недель, и при необходимости контроль эндометрия проводится в естественном цикле пациента в поздней фолликулярной фазе. В некоторых случаях,  при инвазивной хирургии (с расширенными спаечными процессами), решается, нужна ли снова гистероскопия, сравнивая контрольный HSG с предутробной полостью. 

 

Oперативная гистероскопия

Патологии (миома, перегородка, полип, спайки и т. Д.), Затрагивающие полость матки (внутриматочную полость), удаление этих патологий выполняется посредством оперативной гистероскопии. Следовательно, в качестве оперативной процедуры будет выполняться в условиях операционной и под общим наркозом. В зависимости от серьезности процедуры, иногда в матку вводят баллонный штатив, а 4-6-недельную гормональную замену применяют, чтобы минимизировать прилипание в полости матки. Правильная и адекватная анатомия полости матки важна для имплантации (прикрепления эмбриона) и здоровой беременности. 

 

Если эти патологии не удалены;

Матка не достигает желаемой толщины

Имплантация эмбрионов (прикрепление эмбриона к слизистой оболочке матки)

Наиболее распространенные показания к оперативной гистероскопии в нашей клинике; Такие как синехии , подслизистые миомы, полип, перегородка матки, шейный стеноз

Аномалии полости матки; 

Внутриматочные и шейные синехии, 

Перегородка матки, 

Внутриматочные или подслизистые миомы, 

Полипы эндометрия 

Полость матки синехии;

 

Синехия обычно возникает как осложнение после прерывания беременности или добровольных абортов. В некоторых случаях, когда синехия прогрессирует (синдром Ашермана), для коррекции эндометрия требуются повторные гистероскопические вмешательства. Очень редко эндометрий не может быть исправлен. 

 

Внутриматочная синехия вызывает нарушение менструального цикла (например, уменьшение кровотечения), бесплодие и периодические ранние потери беременности. Хотя заболеваемость неясна, по оценкам, наблюдается 1,5% женщин с ГСГ и 5-39% женщин с периодической потерей беременности. 

 

Причины и патофизиология

Внутриматочная синехия возникает в результате травмы матки, и причинами этого являются травмы, вызванные беременностью во время абортов или сопутствующих инфекций.

 

Как правило, травма возникает после доношенных или преждевременных родов или абортов после чрезмерных абортов из-за кровоизлияния. Ожидание самопроизвольного выкидыша у плода при потере беременности увеличивает риск внутриматочной синехии. Этот риск можно увидеть через 2-2,8% после кесарева сечения. При синехии туберкулеза вероятность беременности очень мала.

 

Чтобы свести к минимуму рецидивы синехий при тяжелых и умеренных синехиях, антибиотическая поддержка предоставляется для снижения риска инфекции путем размещения поддержки эстрогена, которая ускорит эпителизацию эндометрия в течение периода восстановления, и баллонного стента, который будет действовать как внутриматочный барьер.

 

Перегородка матки

Перегородка матки является врожденной формой матки. Внешняя форма матки нормальная, но полость матки зависит от степени перегородки. Если перегородка находится только в нижней части матки , неполная перегородка продолжается до нижнего сегмента, разделяя полость матки пополам.

диагностика

 

Используется УЗИ HSG и 3D / 4D. Очень редко требуется МРТ. HSG может быть недостаточным для определения  разделения перегородки и двубортной полости матки.В этом случае 3D / 4D УЗИ также помогает различить, видя миометрий. Перед гистероскопией глубину перегородки измеряют с помощью 3D / 4D УЗИ и получают предварительную информацию о глубине перегородки, которая открывается при гистероскопии. 

лечение

Перегородка открывается хирургическим путем с помощью гистероскопии. Проверяется  с помощью HSG через 4-6 недель после операции  

Рисунок 3:  Перегородка матки на УЗИ.

Субмукозные миомы ( миомы вблизи полости матки) могут предотвращать возникновение беременности или вызывать преждевременные потери беременности в зависимости от их размера и близости к полости матки. 

Субмукозные миомы могут быть причиной чрезмерного и нерегулярного менструального кровотечения и дисменореи (болезненного менструального состояния),  а так  являются причиной бесплодия. Миомы могут вызвать серьезную анемию. Субмукозные миомы удаляются гистероскопически или лапароскопически, в зависимости от их размера. Большие миомы (≥3 см), заполняющие полость матки, можно удалить с помощью гистероскопического морселатора (специальной фиброидной шлифовальной машины). 

 

Эндометриальные / маточные полипы

Полипы образуются в полости матки или в канале шейки матки. Их размер может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. 

 

Причина и клинические симптомы 

Точная причина полипов эндометрия неизвестна, но на нее влияют уровень гормонов, и эстроген в кровотоке растет в ответ на гормон. Полипы часто не проявляют симптомов, но в некоторых случаях они вызывают нерегулярные менструальные кровотечения. 

 

При лечении ЭКО,  полипы удаленные во время цикла, удаляются в условиях офисной гистероскопии в течение 5 минут, лечение продолжается.