gallery/онкологи турции

Лечение гемангиобластом мозжечка

 

Гемангиобластомы (HBL) являются редкими опухолями центральной нервной системы (ЦНС), что соответствует 1–2,5% всех внутричерепных опухолей. Они могут возникать спорадически или у пациентов с болезнью фон Гиппеля – Линдау (VHL) и чаще всего локализуются в мозжечке, стволе мозга и спинном мозге. 

Болезнь VHL представляет собой синдром множественной,

gamma noj

наследуемый по аутосомно-доминантному типу и вызываемый делецией гена-супрессора VHL. 

 

 Гемангиобластома мозжечка следует резецировать при симптомах или когда опухоль (или киста, связанная с опухолью) демонстрирует признаки увеличения.  Пациенты с геманибластомой должны быть проверены на мутации гена VHL, а в подтвержденных случаях родственникам должна быть предложена генетическая консультация.

 

Ключевые слова: мозжечок, гемангиобластомы, микрохирургия, болезнь фон Гиппеля – Линдау

 

Гистология поражения, хотя и доброкачественная, демонстрирует высокососудистую морфологию с опухолевыми стромальными клетками, заключенными в капиллярную сеть. Спорадические поражения встречаются чаще (примерно 75%), обычно бывают крупными и единичными и чаще всего встречаются у людей в возрасте от 30 до 65 лет; тогда как поражения, связанные с VHL (25%), обычно бывают множественными, меньшими по размеру и поражают более молодых людей. Мозжечок поражен сильнее всего, однако эти поражения могут возникать в порядке убывания частоты в спинном мозге, стволе мозга, супратенториальной области и конском хвосте. VHL является наследственным аутосомно-доминантным состоянием, вызванным мутацией в гене VHL, расположенном на коротком плече хромосомы 3. Синдром характеризуется наличием множественных гемангиобластом (внутричерепных, спинальных, ретинальных) кистозных поражений (в почках, поджелудочной железе, печени и придатках), доброкачественных и злокачественных опухолей, феохромоцитомы надпочечников, внепочечных параганглиом и папиллярной эндолимфатической сумки опухоли. Спорадические гемонгиобластомы, такие как встречающиеся в контексте синдрома Гиппеля Линдау , обычно вызывают неврологические симптомы, вторичные к росту опухоли, отеку и образованию перитуморальной кисты. 


 

Геманглиобластомы представляют собой васкуляризированные, хорошо очерченные, твердые или кистозные новообразования центральной нервной системы и, как правило, доброкачественные. Они составляют от 1 до 2,5% всех опухолей центральной нервной системы и обнаруживаются преимущественно в мозжечке, реже в стволе мозга или спинном мозге и очень редко в супратенториальной области или вдоль нервных корешков.

Приблизительно 80% являются спорадическими, в то время как 20–25% развиваются в контексте болезни Гиппеля Линдау. Спорадические поражения, как правило, единичны и чаще всего встречаются у мужчин в возрасте около 40 лет. Связанные с Гиппелем Линдау  гемангиобластомы присутствуют в более раннем возрасте, в среднем 32 года, размер очага поражения меньше, опухоли часто бывают множественными, преимущественно кистозными и с флюорозом. 

 Магнитный резонанс не является патогномоничным, и, следовательно, окончательный диагноз ставится при гистопатологическом исследовании. Микроскопическое исследование показывает обширную сосудистую сеть с опухолевыми стромальными клетками. Неопластические стромальные клетки имеют обильную цитоплазму с липидными вакуолями, что приводит к типичной морфологии прозрачных клеток. Ядерный гиперхроматизм и атипия, в отличие от отсутствия митотической активности, являются очень типичной картиной гемангиобластомы. Паттерны могут быть клеточными (с большими конгломератами стромальных клеток), ретикулярными (с скудной агглютинацией клеток) или смешанными.

 

Синдром фон Хиппеля – Линдау

В 1904 году офтальмолог Юджин фон Хиппель сообщил о выявлении ангиоматоза сетчатки у 2 пациентов. Тем не менее,  Аврид Линдау, патолог, который позже описал синдром фон Хиппеля – Линдау,  связывая ангиомы сетчатки с наличием поражений мозжечка. 

 

Болезнь передается аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью и имеет зарегистрированную частоту 1 на 36000 - 53000 рождений. Это вызвано мутацией гена VHL на коротком плече хромосомы 3p25-6. Пациенты с гемангиобластомой мозжечка (44–72%), спинного мозга (40–50%), ствола мозга и сетчатки (10–25%), а также новообразованиями в других специфических участках. У шестидесяти до девяноста процентов пациентов с болезнью VHL развиваются множественные и рецидивирующие гемангиобластомы.

 

В 2014 году Lonser et al . сообщили о серии из 225 пациентов с болезнью фон Хиппеля – Линдау, наблюдаемой в течение почти 7 лет. 

Опухоли локализовались в супратенториальном компартменте (1%), мозжечке (45%), стволе мозга (7%), спинном мозге (36%), конском хвосте (11%) и в нервных корешках (0,3%), причем на в среднем, 7 поражений на пациента, обнаруженных на момент начала исследования. К концу наблюдения у 72% пациентов развились новые поражения (преимущественно в мозжечке и спинном мозге). Объем гемангиобластом увеличивался в среднем на 3,7 мм 3 / год, чаще всего наблюдается в случаях новообразований мозжечка и спинного мозга, а также у пациентов мужского пола. Аналогично, Ammerman et al . сообщили, что 97% поражений показали признаки прогрессирования при визуализации, однако только 50% вызвали симптомы. 

 

Лонсер описал три типа паттерна роста опухоли - солевую (72%), линейную (6%) и экспоненциальную (22%). У пациентов с болезнью VHL, HBLs часто связаны с развитием кист; то есть перитуморальный (9,9%), внутриопухолевый (1,5%) или оба (0,4%).  Другие сообщения в литературе идентифицируют три варианта опухоли на основе типа ассоциированной кисты: (а) опухоли с внутриопухолевыми кистами, образовавшимися в результате некроза опухоли; (б) те, у которых перитуморальные кисты возникают в результате чрезмерного перитуморального отека, не поглощенного окружающей паренхимой мозга; и (c) смешанные поражения


 

Основной причиной смерти было прогрессирование гемангиобластомы в 25% исследованных случаев, за которым следовала почечно-клеточная карцинома.

 

Другие симптомы синдрома включают в себя:

Гемангиобластомы сетчатки или зрительного нерва,  в 60% случаев, они могут быть многоочаговыми или двусторонними. Кровотечение вызывает слепоту, отслоение сетчатки и глаукому. 

Варианты лечения включают лазерную фотокоагуляцию или криотерапию, хотя большие поражения могут потребовать энуклеации глаза.  Одиночные или множественные поражения почек, такие как кисты или почечно-клеточная карцинома, обнаружены в 66% случаев; если размер менее 3 см или это простая почечная киста, достаточно мониторинга; для более крупных повреждений рекомендуется резекция почки или частичная нефрэктомия. 

 

 Феокромоцитомы надпочечников или экстра-надпочечников развиваются в 10% случаев и могут потребовать хирургической резекции в симптоматических случаях. 

 Кисты поджелудочной железы, серозные цистаденомы и нейроэндокринные опухоли это 70% случаев. 

 

Папиллярная цистаденома среднего уха, опухоль эндолимфатического мешка, была отмечена у 15% пациентов,  опухоль может вызвать потерю слуха, головокружение и паралич лица. Лечение хирургическое иссечение опухоли. 

 

В настоящее время было выявлено три варианта синдрома VHL:

Тип 1: Высокий риск развития ЯКР, но не феохромоцитомы

Тип 2а: Высокий риск феохромоцитомы, низкий риск развития РКС

Тип 2b: Риск феохромоцитомы и ПКР

Тип 2c: Риск только феохромоцитомы

Тип 3: Полицитемия без опухолевых поражений.

 

Диагностика синдрома фон Хиппеля – Линдау требует как клинических критериев, так и, в последнее время, выявления генетической мутации в периферической крови. 

 

Диагностические критерии включают в себя:

Наличие типичного поражения фон Хиппеля – Линдау у пациента с семейным анамнезом , или

Пациенты с семейным анамнезом фон Хиппеля – Линдау, двумя или более гемангиобластом в центральной нервной системе или единичным поражением гемангиобластомы в сочетании с другими типичными поражениями фон Хиппеля – Линдау.

 

МРТ с контрастом следует использовать для изучения спорадических поражений черепа. Кроме того, полезны офтальмоскопическое исследование, УЗИ брюшной полости, аудиометрия и анализ ванилин-миндальной кислоты (VMA), выполненные на 24-часовом образце мочи, чтобы исключить  синдром фон Хиппеля – Линдау. 

Если последний тест положительный, рекомендуется генетическое консультирование для родственников первой степени.

 

Наблюдение за пациентом должно быть долгосрочным для раннего выявления новых гемангиобластом, опухолей почек и ангиом сетчатки, и включает в себя:

 -Ежегодно: (1) клиническая оценка функции мочевыводящих путей, (2) анализ VMA, выполненный на 24-часовом образце мочи, (3) офтальмоскопическое исследование и (4) ультразвуковое исследование почек

-Каждые 3 года: (q) МРТ всей центральной нервной системы с контрастом и без него, (2) аудиометрия, (3) анализ VMA, выполненный на 24-часовом образце мочи, и (4) КТ брюшной полости с контрастом и без контраста.

 

Выбор лечения - это хирургическая резекция симптоматических поражений или опухолей, на которых визуализируется рост. Бессимптомные поражения могут сопровождаться клиническими методами и методами визуализации. Беременность считается фактором риска у пациентов с VHL из-за сопутствующих гормональных и гемодинамических изменений. 

 

Мозжечковые гемангиобластомы

 

Наиболее распространенной локализацией гемангиобластом является мозжечок, как для спорадических форм, так и для тех, которые связаны с синдромом фон Хиппеля – Линдау. Хотя чаще встречаются в задней половине полушарий мозжечка, также бывают экстрааксиальные опухоли под углом к ​​мозжечку. 

 

Клинические признаки , головная боль, мозжечковая атаксия, постуральная нестабильность и гидроцефалия, вторичную по отношению к массовому эффекту, вызываемому кистой или периэльсионным отеком.

 

Основными дифференциальными диагнозами являются метастазы и астроцитомы.

 

Хирургическое лечение рекомендуется при симптоматических поражениях или тех, которые увеличиваются в размерах при визуализации. 

 

Послеоперационные рецидивы опухоли чаще встречаются у мужчин с появлением симптомов до 30 лет, с многочисленными, небольшими, твердыми поражениями с высоким количеством стромальных эозинофильных клеток. Опухоли гемангиобластомы (HEB), связанные с VHL, могут рецидивировать через 8 лет после полной резекции и требуют длительного наблюдения.

Распространение гемангиобластомы в СМЖ редко встречается у некоторых пациентов со спорадическими поражениями и сопутствующей VHL. Механизмы, лежащие в основе распространения опухоли, предполагают, что небольшое количество клеток имплантируется в отдаленные места, вызывая новые опухолевые очаги.] Краниоспинальное облучение рекомендуется в случаях диссеминации CSF в сочетании с вентрикулоперитонеальным шунтом в зависимости от других симптомов. Время между первичной операцией и обнаружением распространения опухоли составляло в среднем 10 лет. Выживаемость, о которой сообщалось после постановки диагноза, варьировала от 3 до 37 месяцев (в среднем: 24 месяца), что оправдывает длительное наблюдение у этих пациентов.

Гемангиобластоматоз является редким осложнением у пациентов с VHL, характеризующимся диффузным распространением лептоменингеальной опухоли. Для этих случаев было предложено антиангиогенное лечение с использованием таких агентов, как интерферон альфа-2а, ингибитор рецептора-2 сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR-2) SU5416, ингибитор темозоламидного рецептора, бевацизумаб и эрлотиниб. Эти процедуры, как правило, приводят к быстрому субъективному улучшению без радиологических изменений.

 

Радиохирургия

 

 Последние 25 лет стереотаксическая радиохирургия используется в качестве лечения первой линии или в качестве вспомогательной или спасательной терапии, некоторых пациентов с гемангиобластомой. 

Пациенты с предшествующим ростом опухоли могут достичь контроля опухоли с помощью радиохирургии в 79–92% случаев.

 

 Доза облучения Гамма-ножом составляет 18,1 Гр (диапазон: 12–20 Гр), с максимальной дозой облучения 34,6 Гр (диапазон: 23–49 Гр) вдоль краев опухоли и средней линией изодозы 54% (диапазон: 35–85%). Доза, вводимая в плане лечения LINAC, составляет 25,1 Гр (диапазон: 15–34 Гр) и 20 Гр (диапазон: 12–24 Гр) по краям опухоли с 82% средней линией изодозы (диапазон 70–965 Гр). 

Выживаемость без прогрессирования через 2 года составила 91%, снизившись до 61% и 51% через 10 и 15 лет наблюдения соответственно. Отек или кистозная дегенерация, а также прогрессирование мелких очагов поражения при визуализации привело авторов к предположению об ограничении роли радиохирургии поражениями, при которых хирургическая резекция может предполагать осложнения высокого риска для пациентов.

 

В 2014 году Puataweepong et al . сообщили результаты для радиохирургии и фракционированной лучевой терапии на основе LINAC. Небольшие поражения (<3 см) лечили за один сеанс со средней дозой 20 Гр. Поражения более 3 см в стволе головного мозга или зрительных нервах получали один сеанс <10–12 Гр или серию из 2–5 сеансов фракционной лучевой терапии, если была превышена толерантность к облучению этими структурами. Тем не менее, полученные результаты существенно не отличались от ранее опубликованных результатов, с глобальными показателями контроля опухоли 98%, 88% и 73% через 1, 2 и 6 лет, соответственно.

В соответствии с другими сериями, 2 из 14 пациентов, нуждающихся в лечении, нуждались в срочной операции из-за роста кистозного компонента, из-за чего авторы не рекомендуют облучение преимущественно кистозных поражений.

Радиохирургия – Гамма Нож, Кибер Нож, ЛИНАК, ТРУБИМ, уменьшает объем опухоли или ограничивает рост посредством радионекроза клеток и актинического тромбоза патологических внутриопухолевых сосудов.

 

ВЫВОДЫ

 

Симптомы, вызванные мозжечковыми гемангиобластомами , зависят от наличия отека, опухолевых кист и скорости роста поражения. Хирургическая резекция - это лечение выбора спорадических гемонгиобластом, связанных с болезнью фон Хиппеля – Линдау, или тех, которые демонстрируют рост при радиологической визуализации. Хирургическая техника включает в себя микрохирургическую диссекцию периферических образований, всегда пытаясь сделать резекцию внутри блока, чтобы избежать интраоперационного кровотечения. Для небольших, твердых, труднодоступных мест радиационная хирургия является  наилучшим вариантом лечения. Небольшие бессимптомные поражения у пациентов с болезнью синдрома фон Хиппеля – Линдау  должны наблюдаться в течение длительного времени, так как может произойти замедленный рост поражения. Все случаи геменгиобластомы должны быть проверены на наличие мутации гена VHL; если тест положительный, то необходимо провести генетическое консультирование членов семьи, подвергающихся риску.

 

Аппараты Гамма Нож в Стамбуле имеются в 9 клиниках  

 

 

Виды лечения рака полости рта

 

 

Виды лечения рака толстой кишки

 

 

 

Виды лечения рака печени

 

 

 

Лечение рака мочевого пузыря

 

 

 

Лечение рака эндометрия

 

 

 

Лечение рака легких

 

 

 

Лечение опухолей кости

 

 

 

Лечение рака желудка

 

 

 

Лечение рака шейки матки

 

 

 

Лечение опухолей головного мозга

 

 

 

Лечение Неходжкинской лимфомы

 

 

 

Лечение рака поджелудочной железы

 

 

 

Лечение рака щитовидной железы

 

 

 

Лечение меланомы

 

 

 

Лечение лимфомы Ходжкина

 

 

 

Лечение рака яичников

 

 

 

Лечение рака молочной железы

 

 

 

Лечение рака простаты

 

 

 

Лечение рака почки

 

 

 

Лечение рака крови

 

 

 

 
Современные технологии лечения и диагностики

 

 

 

 

Гамма Нож

 

 

 

Кибер Нож 

 

 

 

Радиотерапия 

 

 

 

Томотерапия

 

 

 

MR Linac радиотерапия

 

 

 

Интервенционная радиология

 

 

         Ядерная медицина

 

 

             VATS операция 

 

 

 

Радиоэмболизация опухолей

 

 

 

Химиоэмбилозация опухолей

 

 

 

HİFU терапия при раке простаты 

 

 

 

MIBG сканирование

 

 

 

Трансплантация костного мозга

 

 

 

Трансплантация печени 

 

 

 

Трансплантация почки